Хирургия лимфатических узлов при раке молочной железы

Если рак молочной железы распространяется, он обычно сначала поражает близлежащие лимфатические узлы под мышкой. Он также может иногда распространяться на лимфатические узлы возле ключицы или грудины (передняя центральная часть грудной клетки). Информация о том, распространился ли рак на ваши лимфатические узлы, помогает врачам найти лучший способ лечения вашего рака.

Если у вас диагностирован рак молочной железы, важно выяснить, насколько далеко распространился рак . Чтобы выяснить, распространился ли рак за пределы молочной железы, один или несколько лимфатических узлов под мышкой (подмышечные лимфатические узлы) удаляют и проверяют в лаборатории. Это важная часть постановки. Если в лимфатических узлах есть раковые клетки, существует более высокая вероятность того, что раковые клетки распространились и на другие части тела. В этом случае могут быть проведены дополнительные тесты визуализации.

Удаление лимфатических узлов может быть выполнено по-разному, в зависимости от того, увеличены ли какие-либо лимфатические узлы, насколько велика опухоль молочной железы и других  факторов.

Биопсия увеличенного лимфатического узла

Если какой-либо из лимфатических узлов под мышкой или вокруг ключицы опух, их можно проверить на наличие рака с помощью пункционной  биопсии , тонкоигольной аспирационной биопсии (FNA) или толстоигольной биопсии. Реже увеличенный узел удаляют оперативным путем. Если рак обнаружен в лимфатическом узле, потребуется удалить больше узлов (см. ниже).

Виды хирургии лимфатических узлов

Даже если близлежащие лимфатические узлы не увеличены, их все равно необходимо проверить на рак. Это можно сделать двумя разными способами.  Биопсия сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ) является наиболее распространенным способом, и удаляются только несколько лимфатических узлов. Но в некоторых случаях может потребоваться диссекция подмышечных лимфатических узлов (ALND), которая удаляет больше лимфатических узлов.

Операция на лимфатических узлах часто проводится как часть основной операции по удалению рака молочной железы, но иногда ее можно проводить и как отдельную операцию.

Биопсия сигнального лимфатического узла

При биопсии сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ) хирург находит и удаляет первые лимфатические узлы, на которые может распространиться рак (называемые сигнальными узлами ). В опухоль, область вокруг нее или область вокруг соска вводят радиоактивное вещество и/или синий краситель. Лимфатические сосуды будут нести эти вещества по тому же пути, что и рак. Первый лимфатический узел (узлы), в который попадает краситель или радиоактивное вещество, будет сигнальным узлом (узлами).

После того, как вещество было введено, сигнальный узел (узлы) можно найти либо с помощью специальной машины для обнаружения радиоактивности в узлах, либо путем поиска узлов, которые стали синими. Иногда используются оба метода. Хирург разрезает кожу в области лимфатических узлов и удаляет узлы, содержащие краситель или радиоактивность.

Несколько удаленных лимфатических узлов тщательно проверяются патологоанатомом в лаборатории на наличие раковых клеток. Иногда это делают во время операции. Поскольку существует вероятность того, что другие лимфатические узлы в той же области также будут иметь рак, если рак обнаружен в сторожевом лимфатическом узле (узлах), хирург может приступить к подмышечной диссекции (ALND), чтобы удалить больше лимфатических узлов, пока вы до сих пор на операционном столе. Если во время операции в узле (узлах) не обнаружено раковых клеток или если они не проверены патологоанатомом во время операции, они будут исследованы более тщательно в течение следующих нескольких дней.

Если позже в сигнальном узле (узлах) обнаруживается рак, хирург может порекомендовать ALND в более позднее время, чтобы проверить больше узлов на наличие рака. Однако исследования показали, что в некоторых случаях может быть безопасно оставить остальные лимфатические узлы позади. Это основано на определенных факторах, таких как размер опухоли молочной железы, тип операции, используемой для удаления опухоли, и какое лечение планируется после операции, среди прочего.

Основываясь на исследованиях, которые изучали это, пропуск ALND может быть вариантом для:

• Женщины с опухолями размером 5 см (2 дюйма) или меньше, у которых не более 2 положительных сторожевых лимфатических узлов, перенесли органосохраняющую операцию с последующей лучевой терапией и не получали никакой химиотерапии перед операцией.
• Женщины, у которых есть лимфатические узлы с очень небольшим количеством рака (не более 2,0 мм) и которые переносят мастэктомию .

Если в сигнальном узле (узлах) нет рака, очень маловероятно, что рак распространился на другие лимфатические узлы, поэтому дальнейшая операция на лимфатических узлах не потребуется.

БСЛУ часто назначают женщинам с ранней стадией рака молочной железы и обычно не применяют у женщин с воспалительным раком молочной железы. В некоторых случаях, например, после неоадъювантного лечения, его можно использовать у женщин с местнораспространенным раком молочной железы.

Хотя SLNB стала обычной процедурой, она требует большого мастерства. Это должен делать только хирург, имеющий опыт работы с этой техникой. Если вам предлагают этот тип биопсии, спросите своего хирурга, делает ли он их регулярно.

Диссекция подмышечных лимфатических узлов (ALND)

При этой процедуре удаляют от 10 до 40 (хотя обычно менее 20) лимфатических узлов из области под мышкой (подмышечной впадины) и проверяют на распространение рака. ALND обычно проводится одновременно с мастэктомией или органосохраняющей операцией (BCS) , но ее можно проводить и во время второй операции. ALND может понадобиться:

• Если предыдущая БСЛУ показала, что в 3 или более подмышечных лимфатических узлах есть раковые клетки.
• Если опухшие подмышечные или ключичные лимфатические узлы можно прощупать перед операцией или увидеть при визуализирующих исследованиях, а FNA или биопсия толстой иглы показывает рак
• Если рак стал достаточно большим, чтобы выйти за пределы лимфатического узла (узлов)
• Если SLNB положителен на раковые клетки после химиотерапии, чтобы уменьшить опухоль перед операцией

Побочные эффекты операции на лимфатических узлах

После операции на лимфатических узлах возможны боль , отек, кровотечение, образование тромбов и инфицирование .

лимфедема

Возможным долгосрочным эффектом операции на лимфатических узлах является отек руки или груди, называемый лимфедемой . Поскольку любая избыточная жидкость в руках обычно возвращается в кровоток через лимфатическую систему, удаление лимфатических узлов иногда блокирует дренаж из руки, вызывая накопление этой жидкости. 

Лимфедема менее распространена после биопсии сигнального лимфатического узла (SLNB), чем после диссекции подмышечного лимфатического узла (ALND). Считается, что риск находится в диапазоне от 5% до 17% у женщин с БСЛУ и от 20% до 30% у женщин с БАС. Это может быть более распространенным, если облучение проводится после операции или у женщин, страдающих ожирением. Иногда опухоль держится всего несколько недель, а затем проходит. Но у некоторых женщин это длится долго. Если после операции на лимфатических узлах ваша рука опухла, напряжена или болит, обязательно сообщите об этом кому-нибудь из своей онкологической бригады.

Ограниченное движение рук и плеч

У вас также может быть ограничение движений в руке и плече после операции. Это чаще встречается после ALND, чем после SLNB. Ваш врач может порекомендовать упражнения , которые помогут вам избежать длительных проблем (замороженного плеча).

Некоторые женщины замечают веревкообразную структуру, которая начинается под рукой и может доходить до локтя. Это иногда называют синдромом подмышечной паутины или лимфатическим шнуром . Это чаще встречается после ALND, чем после SLNB. Симптомы могут не проявляться в течение нескольких недель или даже месяцев после операции. Это может вызвать боль и ограничить движение руки и плеча. Это часто проходит без лечения, хотя некоторым женщинам может помочь физиотерапия.