Хирургия при раке желудка

Хирургия часто является частью лечения рака желудка, если это возможно. Если рак не распространился на другие части тела, хирургическое вмешательство (часто наряду с другими методами лечения) дает наилучший шанс попытаться вылечить рак.

Операция может быть проведена по двум основным причинам:

• Операция по удалению рака: Может быть проведена операция по удалению рака и части или всего желудка, а также некоторых близлежащих лимфатических узлов и других структур, в зависимости от локализации и стадии (распространенности) рака. Хирург постарается оставить после себя как можно больше нормального желудка. Иногда потребуется удалить и другие органы.
• Паллиативная хирургия: Если рак слишком распространен, чтобы его можно было полностью удалить, операция все равно может быть проведена, чтобы предотвратить кровотечение из опухоли или предотвратить блокировку желудка опухолевым ростом. Этот тип операции может предотвратить или облегчить симптомы, но ожидается, что он не излечит рак.

Операция по удалению рака

Для удаления рака желудка могут быть использованы различные виды хирургических вмешательств. Тип используемой операции зависит от того, в какой части желудка находится рак и как далеко он распространился на близлежащие области.

Перед операцией поговорите со своим хирургом о том, какую часть желудка потребуется удалить. Некоторые хирурги стараются оставить как можно большую часть желудка, что впоследствии позволит пациентам питаться более нормально. Однако главная цель операции - убедиться, что весь рак удален. Хирург попытается добиться отрицательных хирургических границ, что означает, что по краям удаляемой части желудка не видно раковых клеток, даже если смотреть на нее под микроскопом.

Эндоскопическая резекция

(EMR)Эндоскопическая резекция слизистой оболочки и эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) - это процедуры, которые могут быть использованы для лечения некоторых видов рака на очень ранних стадиях, когда считается, что опухоль не проросла глубоко в стенку желудка и вероятность распространения за пределы желудка очень мала.

Эти процедуры не требуют разреза кожи. Вместо этого хирург вводит эндоскоп (длинную гибкую трубку с маленькой видеокамерой на конце) через горло в желудок. Хирургические инструменты могут быть пропущены через эндоскоп для удаления опухоли и некоторых слоев нормальной стенки желудка ниже и вокруг нее. (ESD проникает глубже в стенку желудка, чем EMR.)

В Соединенных Штатах эти операции проводятся не так часто, как в некоторых странах Восточной Азии (таких как Япония), где рак желудка более распространен и чаще обнаруживается на ранней стадии благодаря скринингу. Если вам предстоит такая операция, ее следует проводить в центре, имеющем опыт применения этой методики.

Субтотальная (частичная) резекция желудка

При этой операции удаляется только часть желудка. Это часто рекомендуется, если рак находится только в нижней части желудка (в этом случае это известно как дистальная резекция желудка). Она также может быть использована при раковых заболеваниях, которые находятся только в верхней части желудка (в этом случае она известна как проксимальная резекция желудка).

Удаляется часть желудка, иногда вместе с частью пищевода (при проксимальной гастрэктомии) или первая часть тонкой кишки (при дистальной гастрэктомии). Затем повторно прикрепляется оставшаяся часть желудка. Также удаляется часть сальника (похожий на фартук слой жировой ткани, покрывающий желудок и кишечник) вместе с близлежащими лимфатическими узлами. Если рак достиг селезенки или частей других близлежащих органов, они также удаляются.

Есть после операции намного легче, если удалить только часть желудка, а не весь желудок.

Тотальная резекция желудка

Эта операция проводится, если рак широко распространился в желудке. Также часто рекомендуется, если рак находится в верхней части желудка, рядом с пищеводом.

Хирург удаляет весь желудок, близлежащие лимфатические узлы и сальник, а также может удалить селезенку и части пищевода, кишечника, поджелудочной железы или других близлежащих органов, если рак достиг их. Затем конец пищевода прикрепляется к части тонкой кишки. Это позволяет пище продвигаться вниз по кишечному тракту. Но люди, которым удалили желудок, могут есть только небольшое количество пищи за раз. Из-за этого им нужно будет есть чаще.

Хирургические подходы к субтотальной или тотальной резекции желудка

Большинство субтотальных и тотальных резекций желудка выполняются через большой разрез в коже брюшной полости. Иногда это называют открытым хирургическим подходом.

В некоторых центрах эти операции выполняются как лапароскопическая резекция желудка, при которой длинные тонкие хирургические инструменты (в том числе один с маленькой видеокамерой на конце) вводятся в брюшную полость через несколько небольших разрезов. Некоторые хирурги проводят эти операции с помощью роботизированной лапароскопической хирургии (иногда называемой просто роботизированной хирургией). В этой технике хирург сидит за панелью управления и двигает роботизированными руками, на концах которых установлены лапароскопические инструменты. (Подробнее об этом см. Что нового в исследованиях рака желудка?)

Хотя лапароскопический подход (включая роботизированную хирургию) может привести к более короткому пребыванию в больнице, уменьшению боли после операции и сокращению времени восстановления (из-за меньших разрезов), многие врачи считают, что этот метод нуждается в дальнейшем изучении, прежде чем его можно будет считать стандартным методом лечения рака желудка.

Независимо от того, какой подход используется, важно, чтобы ваш хирург был квалифицированным специалистом и имел опыт работы с этой техникой.

Удаление лимфатических узлов

При субтотальной или тотальной резекции желудка удаляются близлежащие лимфатические узлы. Это известно как диссекция лимфатических узлов или лимфаденэктомия, и это очень важная часть операции. Многие врачи считают, что успех операции напрямую связан с тем, сколько лимфатических узлов удаляет хирург.

В Соединенных Штатах рекомендуется удалять по крайней мере 16 лимфатических узлов (так называемая лимфаденэктомия D1) при резекции желудка. Хирурги в некоторых странах Восточной Азии (таких как Япония и Южная Корея) добились очень высоких показателей успеха, удалив еще больше лимфатических узлов вблизи раковой опухоли (так называемая лимфаденэктомия D2).

Хирурги в Европе и Соединенных Штатах не смогли сравниться с результатами восточноазиатских хирургов. Неясно, связано ли это с тем, что восточноазиатские хирурги более опытны (рак желудка гораздо чаще встречается в этих странах), потому что их пациенты, как правило, имеют более раннюю стадию заболевания (потому что они проводят скрининг на рак желудка) и более здоровы, или играют роль другие факторы.

В любом случае, для удаления как можно большего количества лимфатических узлов требуется квалифицированный хирург, имеющий опыт в хирургии рака желудка. Спросите своего хирурга об их опыте оперирования при раке желудка. Исследования показали, что результаты лучше, когда и хирург, и больница имеют большой опыт лечения пациентов с раком желудка.

Паллиативная хирургия при неоперабельном раке

У людей с раком желудка, который не может быть удален полностью, часто все еще можно использовать хирургическое вмешательство, чтобы помочь контролировать рак или предотвратить или облегчить симптомы или осложнения.

Желудочное шунтирование (гастроеюностомия)

Опухоли в нижней части желудка могут со временем вырасти настолько, что не позволят пище выходить из желудка. Для людей, достаточно здоровых для операции, одним из способов предотвращения или лечения этого заболевания является шунтирование нижней части желудка. Это делается путем прикрепления части тонкой кишки (тощей кишки) к верхней части желудка, что позволяет пище покидать желудок через новое соединение.

Субтотальная резекция желудка

Некоторым людям, которые достаточно здоровы для операции, удаление части желудка с опухолью может помочь в лечении таких проблем, как кровотечение, боль или опухоль, блокирующая прохождение пищи через желудок, даже если операция не излечивает рак. Поскольку целью является не излечение рака, близлежащие лимфатические узлы и части других органов обычно удалять не нужно.

Установка питательной трубки

Некоторые люди с раком желудка не в состоянии есть или пить достаточно, чтобы получать адекватное питание. Может быть проведена небольшая операция по введению питательной трубки через кожу брюшной полости в нижнюю часть желудка (известная как гастростомическая трубка или G-трубка) или в тонкую кишку (тощеуностомическая трубка или J-трубка). Затем жидкое питание можно вводить непосредственно в пробирку.

Процедуры эндоскопии

В некоторых ситуациях для предотвращения или облегчения симптомов могут быть проведены процедуры верхней эндоскопии без необходимости в более обширном хирургическом вмешательстве:

• Эндоскопическая абляция опухоли: В некоторых случаях, например, у людей, которые недостаточно здоровы для операции, эндоскоп (длинная гибкая трубка, проходящая через горло) с лазером на конце может быть использован для испарения частей опухоли. Это можно сделать, чтобы остановить кровотечение или помочь снять закупорку без хирургического вмешательства.
• Установка стента: Другим нехирургическим способом предотвращения блокирования опухолью отверстия в начале или конце желудка является использование эндоскопа для установки стента (полой металлической трубки) в отверстие. Это помогает сохранить его открытым и позволяет пище проходить через него. При опухолях в верхней (проксимальной) части желудка стент устанавливается там, где встречаются пищевод и желудок. При опухолях в нижней (дистальной) части желудка стент устанавливается на стыке желудка и тонкой кишки.

Возможные осложнения и побочные эффекты операции

Хирургия при раке желудка сложна и может иметь осложнения. Они могут включать кровотечение после операции, образование тромбов и повреждение близлежащих органов во время операции. В редких случаях новые соединения, установленные между концами желудка, пищевода и тонкой кишки, могут протекать.

За последние годы хирургические методы улучшились, поэтому лишь очень небольшой процент людей умирает от операции по поводу рака желудка. Вероятность этого выше, когда операция более обширная, например, когда удаляются другие органы, но она ниже в руках высококвалифицированных хирургов.

Вам не разрешат ничего есть или пить по крайней мере в течение нескольких дней после тотальной или субтотальной резекции желудка. Это делается для того, чтобы дать пищеварительному тракту время на заживление и убедиться в отсутствии протечек в частях, которые были соединены вместе во время операции.

Побочные эффекты после операции могут включать тошноту, изжогу, боли в животе и диарею, особенно после еды. Эти побочные эффекты являются результатом того факта, что после удаления части или всего желудка пища после еды попадает в кишечник гораздо быстрее. Со временем эти побочные эффекты могут улучшиться, но у некоторых людей они могут и не улучшиться. Ваш врач может назначить лекарства, которые помогут при них.

После частичной или тотальной резекции желудка потребуются изменения в вашем рационе. Самое большое изменение заключается в том, что вам нужно будет есть меньше и чаще. Объем удаленного желудка повлияет на то, насколько сильно вам нужно изменить способ питания.

У некоторых людей могут возникнуть проблемы с потреблением достаточного количества пищи после операции по поводу рака желудка. Дальнейшее лечение, такое как химиотерапия и облучение после операции, может усугубить эту проблему. Чтобы помочь с этим, иногда в кишечник вводят трубку либо во время операции, либо после нее. Другой конец этой трубки, называемый тощеуностомической трубкой или J-трубкой, остается снаружи кожи на животе. Жидкое питание можно вводить непосредственно через эту трубку в кишечник, чтобы помочь предотвратить или вылечить недоедание.

Желудок помогает организму усваивать некоторые витамины, поэтому у людей, перенесших субтотальную или тотальную резекцию желудка, может развиться дефицит витаминов. При удалении определенных частей желудка врачи обычно назначают витаминные добавки, некоторые из которых можно вводить только инъекционно.

Нельзя не подчеркнуть, что вы должны убедиться, что ваш хирург имеет опыт лечения рака желудка и способен выполнять самые современные операции, чтобы снизить риск осложнений.

Дополнительная информация об операции

Более общую информацию об операции как способе лечения рака см. в разделе Хирургия рака.

Чтобы узнать о некоторых побочных эффектах, перечисленных здесь, и о том, как с ними бороться, см. раздел Лечение побочных эффектов, связанных с раком.