Хирургия при раке предстательной железы

Хирургическое вмешательство является распространенным методом лечения рака предстательной железы, если считается, что он не распространился за пределы предстательной железы.

Основным видом операции при раке предстательной железы является радикальная простатэктомия. В ходе этой операции хирург удаляет всю предстательную железу плюс часть ткани вокруг нее, включая семенные пузырьки.

Открытая или лапароскопическая радикальная простатэктомия

При более традиционном подходе к простатэктомии, называемом открытой простатэктомией, хирург проводит операцию через один длинный разрез кожи (разрез) для удаления предстательной железы и близлежащих тканей. Этот тип операции проводится реже, чем в прошлом.

При лапароскопической простатэктомии хирург делает несколько небольших разрезов и использует специальные длинные хирургические инструменты для удаления предстательной железы. Хирург либо держит инструменты непосредственно, либо использует панель управления для точного перемещения роботизированных манипуляторов, которые держат инструменты. Такой подход к простатэктомии стал более распространенным в последние годы. При выполнении опытными хирургами лапароскопическая радикальная простатэктомия может дать результаты, аналогичные открытому доступу.

Открытая простатэктомия

Радикальная ретропубикальная простатэктомия

Для этой открытой операции хирург делает разрез в нижней части живота, от пупка до лобковой кости, как показано на рисунке ниже. Во время операции вы будете либо находиться под общим наркозом (спать), либо вам будет предоставлена спинальная или эпидуральная анестезия (обезболивание нижней половины тела) вместе с седативными средствами.

Если существует разумная вероятность того, что рак распространился на близлежащие лимфатические узлы (исходя из вашего уровня ПСА, результатов биопсии простаты и других факторов), хирург может также удалить некоторые из этих лимфатических узлов в это время (известное как тазовая лимфодиссекция). Узлы отправляются в лабораторию, чтобы проверить, есть ли в них раковые клетки. Если раковые клетки обнаружены в любом из узлов, хирург может не продолжать операцию. Это потому, что маловероятно, что рак можно вылечить хирургическим путем, а удаление предстательной железы может привести к серьезным побочным эффектам.

После удаления предстательной железы, пока вы все еще находитесь под наркозом, в ваш пенис будет введен катетер (тонкая гибкая трубка), который поможет опорожнить мочевой пузырь. Катетер обычно остается на месте в течение 1-2 недель, пока выздоравливает. После удаления катетера вы сможете самостоятельно мочиться.

Вероятно, вы останетесь в больнице на несколько дней после операции, и ваша деятельность будет ограничена на несколько недель.

Радикальная промежностная простатэктомия

В ходе этой открытой операции хирург делает разрез на коже между анусом и мошонкой (промежностью), как показано на рисунке выше. Этот подход используется реже, потому что он с большей вероятностью приведет к проблемам с эрекцией и потому что близлежащие лимфатические узлы не могут быть удалены. Но часто это более короткая операция, и она может быть вариантом, если вас не беспокоит эрекция и вам не нужно удалять лимфатические узлы. Это также может быть использовано, если у вас есть другие заболевания, которые затрудняют операцию на лобке. При правильном выполнении это может быть таким же целебным, как и операция на лобке. Операция на промежности может привести к уменьшению боли и более легкому выздоровлению, чем ретропубикальная простатэктомия.

После операции, пока вы все еще находитесь под наркозом, в ваш пенис будет введен катетер для опорожнения мочевого пузыря. Катетер обычно остается на месте в течение 1-2 недель, пока выздоравливает. Вы сможете самостоятельно мочиться после удаления катетера.

Вероятно, вы останетесь в больнице на несколько дней после операции, и ваша деятельность будет ограничена на несколько недель.

Лапароскопическая простатэктомия

Если вы думаете о лечении с помощью лапароскопической хирургии, важно понимать, что известно, а что еще не известно об этом подходе. Наиболее важными факторами, вероятно, будут навыки и опыт вашего хирурга. Если вы решите, что лапароскопическая хирургия является правильным методом лечения для вас, обязательно найдите хирурга с большим опытом.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия

При лапароскопической радикальной простатэктомии (LRP) хирург вводит специальные длинные инструменты через несколько небольших разрезов в брюшной стенке, чтобы удалить предстательную железу. На конце одного из инструментов установлена небольшая видеокамера, которая позволяет хирургу заглядывать внутрь организма.

Лапароскопическая простатэктомия имеет некоторые преимущества перед открытой радикальной простатэктомией, в том числе меньшую кровопотерю и боль, более короткое пребывание в больнице (обычно не более суток), более быстрое восстановление, а катетеру потребуется меньше времени оставаться в мочевом пузыре.

Частота основных побочных эффектов LRP, таких как проблемы с эрекцией и удержанием мочи (недержание), по-видимому, примерно такая же, как при открытых простатэктомиях. Восстановление контроля над мочевым пузырем может быть немного отсрочено при таком подходе.

Несмотря на то, что необходимы более долгосрочные исследования для сравнения побочных эффектов и вероятности рецидива между открытой простатэктомией и LRP, успех любой процедуры, по-видимому, определяется главным образом опытом и мастерством хирурга.

Роботизированная лапароскопическая радикальная простатэктомия

При этом подходе, также известном как роботизированная простатэктомия, лапароскопическая операция выполняется с использованием роботизированной системы. Хирург сидит за панелью управления в операционной и перемещает роботизированные руки, чтобы провести операцию через несколько небольших разрезов в брюшной полости пациента.

Роботизированная простатэктомия имеет преимущества перед открытым подходом с точки зрения меньшей боли, кровопотери и времени восстановления. Но с точки зрения побочных эффектов, которые больше всего беспокоят мужчин, таких как проблемы с мочеиспусканием или эрекцией, похоже, нет разницы между роботизированной простатэктомией и другими подходами.

Для хирурга роботизированная система может обеспечить большую маневренность и точность при перемещении инструментов, чем стандартная LRP. Тем не менее, наиболее важным фактором успеха любого типа лапароскопической операции является опыт и мастерство хирурга.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП)

Эта операция чаще используется для лечения мужчин с нераковым увеличением предстательной железы, называемым доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Но он также иногда используется у мужчин с запущенным раком предстательной железы для облегчения симптомов, таких как проблемы с мочеиспусканием. (Он не используется для лечения рака.)

Во время этой операции хирург удаляет внутреннюю часть предстательной железы, которая окружает мочеиспускательный канал (трубку, по которой моча выходит из мочевого пузыря). При этой операции кожа не разрезается. Инструмент, называемый резектоскопом, вводится через кончик полового члена в мочеиспускательный канал до уровня предстательной железы. После установки либо по проводу пропускается электричество для нагрева, либо используется лазер для разрезания или испарения ткани. Используется спинномозговая анестезия (при которой немеет нижняя половина вашего тела) или общая анестезия (когда вы спите).

Операция обычно занимает около часа. После операции катетер (тонкая гибкая трубка) вводится через пенис в мочевой пузырь. Она остается на месте около суток, чтобы облегчить отток мочи, пока простата заживает. Обычно вы можете выписаться из больницы через 1-2 дня и вернуться к нормальной деятельности через 1-2 недели.

Вероятно, у вас будет немного крови в моче после операции.

Другие возможные побочные эффекты TURP включают инфекцию и любые риски, связанные с типом используемой анестезии.

Риски операции на предстательной железе

Риски при любом типе радикальной простатэктомии во многом схожи с рисками при любой серьезной операции. Проблемы во время или вскоре после операции могут включать:

• Реакции на анестезию
• Кровотечение после операции
• Образование тромбов в ногах или легких
• Повреждение близлежащих органов
• Инфекции в месте операции.

В редких случаях во время операции может быть повреждена часть кишечника, что может привести к инфекциям в брюшной полости и может потребовать дополнительной операции для исправления. Повреждения кишечника чаще встречаются при лапароскопических и роботизированных операциях, чем при открытом подходе.

При удалении лимфатических узлов может образоваться скопление лимфатической жидкости (называемое лимфоцеле), которую, возможно, потребуется откачать.

В крайне редких случаях мужчина может умереть из-за осложнений этой операции. Ваш риск частично зависит от вашего общего состояния здоровья, вашего возраста и квалификации вашей хирургической бригады.

Побочные эффекты операции на предстательной железе

Основными возможными побочными эффектами радикальной простатэктомии являются недержание мочи (неспособность контролировать выделение мочи) и эректильная дисфункция (импотенция; проблемы с получением или поддержанием эрекции). Эти побочные эффекты могут возникать и при других формах лечения рака предстательной железы.

Недержание мочи: возможно, вы не в состоянии контролировать свою мочу или у вас могут быть подтеки. Недержание может повлиять на вас не только физически, но и эмоционально и социально. Это основные виды недержания:

• У мужчин с стрессовым недержанием мочи может происходить утечка мочи при кашле, смехе, чихании или физической нагрузке. Стрессовое недержание мочи является наиболее распространенным типом после операции на предстательной железе. Обычно это вызвано проблемами с клапаном, который удерживает мочу в мочевом пузыре (сфинктер мочевого пузыря). Лечение рака предстательной железы может повредить этот клапан или нервы, которые поддерживают работу клапана.
• У мужчин с чрезмерным недержанием мочи возникают проблемы с опорожнением мочевого пузыря. Им требуется много времени, чтобы помочиться, и у них вытекает струя с небольшой силой. Переполняющее недержание мочи обычно вызывается закупоркой или сужением выходного отверстия мочевого пузыря рубцовой тканью.
• У мужчин с позывным недержанием мочи возникает внезапная потребность в мочеиспускании. Это происходит, когда мочевой пузырь становится слишком чувствительным к растяжению по мере наполнения мочой.
• Редко после операции мужчины полностью теряют способность контролировать свою мочу. Это называется непрерывным недержанием.

После операции по поводу рака предстательной железы нормальный контроль над мочевым пузырем обычно возвращается в течение нескольких недель или месяцев. Это восстановление обычно происходит медленно с течением времени.

Врачи не могут с уверенностью предсказать, как на любого мужчину повлияет операция. В целом, у пожилых мужчин, как правило, больше проблем с недержанием мочи, чем у молодых мужчин. Крупные онкологические центры, где часто проводят операции на предстательной железе и хирурги имеют большой опыт, обычно сообщают о меньшем количестве проблем с недержанием.

Недержание мочи поддается лечению. Даже если ваше недержание мочи невозможно полностью устранить, ему все еще можно помочь. Чтобы узнать о лечении недержания мочи и жизни с ним, см. раздел Недержание мочевого пузыря и кишечника.

(импотенция): Эректильная дисфункцияЭто означает, что вы не можете достичь эрекции, достаточной для сексуального проникновения.

Эрекция контролируется двумя крошечными пучками нервов, которые проходят по обе стороны от предстательной железы. Если у вас может быть эрекция до операции, хирург постарается не повредить эти нервы во время простатэктомии. Этот метод известен как щадящий нервы подход. Но если рак прорастает в нервы или очень близко к ним, хирургу необходимо их удалить.

Если удалить оба нерва, у вас не сможет быть спонтанной эрекции, но вы все равно сможете добиться эрекции, используя некоторые из вспомогательных средств, описанных ниже. Если удалить нервы только с одной стороны, у вас все еще может быть эрекция, но вероятность этого ниже, чем при удалении ни одного из них. Если ни один нервный пучок не удален, у вас может быть нормальная эрекция в какой-то момент после операции.

Ваша способность иметь эрекцию после операции зависит от вашего возраста, вашей способности достигать эрекции до операции и были ли перерезаны нервы. У всех мужчин может наблюдаться некоторое снижение способности к эрекции, но чем вы моложе, тем больше вероятность того, что вы сохраните эту способность.

Хирурги, которые делают много радикальных простатэктомий, как правило, сообщают о более низких показателях импотенции, чем врачи, которые делают операцию реже. В медицинской литературе сообщается о широком диапазоне показателей импотенции, но ситуация у каждого мужчины разная, поэтому лучший способ получить представление о ваших шансах на восстановление эрекции - это спросить о показателях успеха вашего врача и о том, каким может быть результат в вашем случае.

Если ваша способность к эрекции действительно возвращается после операции, часто она возвращается медленно. На самом деле это может занять от нескольких месяцев до 2 лет. В течение первых нескольких месяцев у вас, вероятно, не сможет быть спонтанной эрекции, поэтому вам, возможно, потребуется использовать лекарства или другие методы лечения.

Большинство врачей считают, что восстановлению потенции помогают попытки добиться эрекции как можно скорее, как только у организма появляется шанс на заживление (обычно через несколько недель после операции). Некоторые врачи называют это реабилитацией полового члена. В это время могут помочь лекарства (см. Ниже). Обязательно поговорите со своим врачом о вашей ситуации.

Существует несколько вариантов лечения эректильной дисфункции:

• Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (PDE5), такие как силденафил (Виагра), варденафил (Левитра), тадалафил (Сиалис) и аванафил (Стендра), являются таблетками, которые могут помочь с эрекцией. Эти препараты не будут работать, если оба нерва, контролирующие эрекцию, были повреждены или удалены. Распространенными побочными эффектами этих препаратов являются головная боль, приливы крови (кожа становится красной и ощущается жаром), расстройство желудка, чувствительность к свету и насморк или заложенность носа. В редких случаях эти препараты могут вызывать проблемы со зрением, возможно, даже слепоту. Некоторые другие лекарства, такие как нитраты, которые используются для лечения сердечных заболеваний, могут вызвать проблемы, если вы принимаете ингибитор PDE5, поэтому убедитесь, что ваш врач знает, какие лекарства вы принимаете.
• Алпростадил - это искусственная версия простагландина Е1, вещества, вырабатываемого естественным путем в организме, которое может вызывать эрекцию. Его можно почти безболезненно вводить в основание полового члена за 5-10 минут до полового акта или вводить в кончик полового члена в виде суппозитория. Вы даже можете увеличить дозировку, чтобы продлить эрекцию. У вас могут быть побочные эффекты, такие как боль, головокружение и длительная эрекция, но обычно они несерьезны.
• Вакуумные устройства - еще один вариант создания эрекции. Эти механические насосы устанавливаются на пенис. Из насоса отсасывается воздух, который втягивает кровь в пенис для создания эрекции. Эрекция сохраняется после снятия помпы с помощью прочной резиновой ленты, прикрепленной к основанию полового члена. Повязку снимают после секса.
• Имплантаты для полового члена могут восстановить вашу способность к эрекции, если другие методы не помогают. Необходима операция по их установке внутри полового члена. Существует несколько типов имплантатов полового члена, в том числе с использованием силиконовых стержней или надувных устройств.

Подробнее о том, как справиться с проблемами эрекции и другими сексуальными проблемами, см. в разделе Сексуальность для мужчины, больного раком.

Изменения в оргазме: после операции ощущение оргазма все еще должно быть приятным, но эякуляции спермы нет – оргазм “сухой”. Это связано с тем, что железы, вырабатывающие большую часть жидкости для спермы (семенные пузырьки и предстательная железа), были удалены во время простатэктомии, а пути, используемые спермой (семявыносящий проток), были перерезаны. У некоторых мужчин оргазм становится менее интенсивным или проходит совсем. Реже мужчины сообщают о боли при оргазме.

Потеря фертильности: радикальная простатэктомия перерезает семявыносящий проток, который является проходом между яичками (где вырабатывается сперма) и мочеиспускательным каналом (через который сперма покидает организм). Ваши яички по-прежнему будут вырабатывать сперму, но они не могут покинуть организм в составе эякулята. Это означает, что мужчина больше не может зачать ребенка естественным путем. Часто это не проблема, поскольку мужчины с раком предстательной железы, как правило, старше. Но если это беспокоит вас, вы можете спросить своего врача о “хранении” вашей спермы перед операцией. Чтобы узнать больше, см. раздел Фертильность и мужчины с раком.

Лимфедема: это редкое, но возможное осложнение удаления многих лимфатических узлов вокруг предстательной железы. Лимфатические узлы обычно обеспечивают возврат жидкости к сердцу из всех частей тела. При удалении узлов жидкость со временем может скапливаться в ногах или области гениталий, вызывая отек и боль. Лимфедему обычно можно лечить с помощью физиотерапии, хотя она может и не исчезнуть полностью. Вы можете узнать больше на нашей странице лимфедемы.

Изменение длины полового члена: Возможным эффектом операции является небольшое уменьшение длины полового члена. Вероятно, это связано с укорочением уретры, когда ее часть удаляется вместе с предстательной железой.

Паховая грыжа: простатэктомия увеличивает шансы мужчины на развитие паховой грыжи в будущем.

Дополнительная информация о хирургии

Более общую информацию об операции как способе лечения рака см. в разделе Хирургия рака.

Чтобы узнать о некоторых побочных эффектах, перечисленных здесь, и о том, как с ними бороться, см. раздел Лечение побочных эффектов, связанных с раком.