Гормональная терапия рака молочной железы

На некоторые виды рака молочной железы влияют гормоны, такие как эстроген и прогестерон. Клетки рака молочной железы имеют рецепторы (белки), которые присоединяются к эстрогену и прогестерону, что помогает им расти. Лечение, которое предотвращает связывание этих гормонов с этими рецепторами, называется гормональной или эндокринной терапией.

Гормональная терапия может воздействовать на раковые клетки почти в любом месте тела, а не только в молочной железе. Рекомендуется для женщин с опухолями, положительными по гормональным рецепторам. Он не помогает женщинам, опухоли которых не имеют гормональных рецепторов (такие опухоли называются гормоно-рецептор-негативными).

Когда применяют гормональную терапию при раке молочной железы?

Гормональная терапия часто используется после операции (в качестве адъювантной терапии), чтобы снизить риск рецидива рака. Иногда ее начинают до операции (в качестве неоадъювантной терапии).

Обычно его принимают не менее 5 лет. Лечение продолжительностью более 5 лет может быть предложено женщинам, у которых вероятность рецидива рака выше. Тест под названием « Индекс рака молочной железы » может быть использован, чтобы решить, принесет ли женщине пользу гормональная терапия в течение более 5 лет.

Гормональная терапия также может быть использована для лечения рака, который вернулся после лечения или распространился на другие части тела.

Как работает гормональная терапия?

Примерно 2 из 3 случаев рака молочной железы являются положительными по гормональным рецепторам. Их клетки имеют рецепторы (белки) для эстрогена (ER-положительный рак) и/или прогестерона (PR-положительный рак), которые помогают раковым клеткам расти и распространяться.

Существует несколько видов гормональной терапии рака молочной железы. Большинство видов гормональной терапии либо снижают уровень эстрогена в организме, либо не позволяют эстрогену способствовать росту раковых клеток молочной железы.

Препараты, блокирующие рецепторы эстрогена

Эти препараты работают, не давая эстрогену стимулировать рост клеток рака молочной железы.

Тамоксифен

Тамоксифен блокирует соединение эстрогена с раковыми клетками и заставляет их расти и делиться. В то время как тамоксифен действует как антиэстроген в клетках молочной железы, он действует как эстроген в других тканях, таких как матка и кости. Из-за этого его называют селективным модулятором рецепторов эстрогена (SERM) . Он может быть использован для лечения женщин с раком молочной железы, у которых была или не была менопауза.

Тамоксифен можно использовать несколькими способами:

• У женщин с высоким риском рака молочной железы тамоксифен может использоваться для снижения риска развития рака молочной железы.
• Для женщин, перенесших органосохраняющую операцию по поводу протоковой карциномы in situ (DCIS), положительной по гормональным рецепторам, прием тамоксифена в течение 5 лет снижает вероятность рецидива DCIS в той же груди. Это также снижает вероятность развития инвазивного рака молочной железы или другой DCIS в обеих грудях.
• Женщинам с инвазивным раком молочной железы с положительным гормональным рецептором, пролеченным хирургическим путем, тамоксифен может помочь снизить вероятность рецидива рака и улучшить шансы на более долгую жизнь. Это также может снизить риск развития нового рака в другой груди. Тамоксифен можно начинать либо после операции (адъювантная терапия), либо до операции (неоадъювантная терапия). При назначении после операции его обычно принимают от 5 до 10 лет. Этот препарат используется в основном для женщин с ранней стадией рака молочной железы, у которых еще не наступила менопауза. Если вы пережили менопаузу, вместо них часто используются ингибиторы ароматазы (см. ниже).
• Женщинам с гормоноположительным раком молочной железы, который распространился на другие части тела, тамоксифен часто может помочь замедлить или остановить рост рака и даже уменьшить размер некоторых опухолей.

Торемифен (Фарестон)

Это еще один SERM, который работает аналогичным образом, но используется реже и одобрен только для лечения женщин в постменопаузе с метастатическим раком молочной железы. Это вряд ли сработает, если тамоксифен уже использовался и перестал работать. Эти препараты представляют собой таблетки, принимаемые внутрь.

Побочные эффекты тамоксифена и торемифена

Наиболее распространенными побочными эффектами тамоксифена и торемифена являются:

• Приливы
• Вагинальная сухость или выделения
• Изменения менструального цикла

Когда начинается лечение тамоксифеном, у небольшого числа женщин с раком, который распространился на кости, может наблюдаться вспышка опухоли ( опухоль увеличивается на короткое время), что может вызвать боль в костях. Обычно он быстро уменьшается, но в некоторых редких случаях у женщины может также развиться высокий уровень кальция в крови, который трудно контролировать. Если это произойдет, лечение может быть остановлено на время.

Также возможны редкие, но более серьезные побочные эффекты:

• Если женщина пережила менопаузу, СЭРМ могут увеличить риск развития рака эндометрия и саркомы матки . Немедленно сообщите своему врачу о любом необычном вагинальном кровотечении (частый симптом этого рака). Большинство маточных кровотечений не связаны с раком, но этот симптом всегда требует немедленного внимания.
• Сгустки крови — еще один необычный, но серьезный побочный эффект. Обычно они образуются в ногах (так называемый тромбоз глубоких вен или ТГВ), но иногда кусочек тромба в ноге может оторваться и в конечном итоге закупорить артерию в легких ( легочная эмболия или ТЭЛА). Немедленно позвоните своему врачу или медсестре/медбрату, если у вас появятся боль, покраснение или отек голени (икры), одышка или боль в груди, так как это может быть симптомом ТГВ или ТЭЛА. В редких случаях тамоксифен вызывает инсульт у женщин в постменопаузе, поэтому сообщите своему врачу, если у вас сильные головные боли, спутанность сознания или проблемы с речью или движением.
• Проблемы с глазами, такие как катаракта, иногда наблюдаются при приеме тамоксифена. Важно немедленно сообщить своему врачу, если у вас возникли какие-либо новые проблемы со зрением.
• Могут быть затронуты кости . В зависимости от менопаузального статуса женщины тамоксифен может оказывать различное воздействие на кости. У женщин в пременопаузе тамоксифен может вызвать некоторое истончение костей, но у женщин в постменопаузе он часто в некоторой степени укрепляет кости. Преимущества приема этих препаратов перевешивают риски почти для всех женщин с раком молочной железы, положительным по рецепторам гормонов.

Фулвестрант (Фаслодекс)

Фулвестрант – это препарат, который связывается с рецепторами эстрогена и разрушает их. Это не СЭРМ. Он известен как селективный деструктор рецепторов эстрогена (SERD) . Он действует как антиэстроген во всем организме. При назначении женщинам в пременопаузе его необходимо сочетать с агонистом рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (LHRH), чтобы выключить яичники (см. Подавление яичников ниже).

Фулвестрант можно назначать:

• Только для лечения распространенного рака молочной железы, который не лечился другой гормональной терапией.
• Только для лечения распространенного рака молочной железы после того, как другие гормональные препараты (такие как тамоксифен и часто ингибитор ароматазы) перестали работать.
• В сочетании с ингибитором CDK 4/6 или ингибитором PI3K для лечения метастатического рака молочной железы в качестве начальной гормональной терапии или после того, как были опробованы другие гормональные методы лечения.  

Вводится путем 2 инъекций в ягодицы (внизу). В течение первого месяца 2 прививки делаются с интервалом в 2 недели. После этого их дают раз в месяц.

Побочные действия фулвестранта

Общие краткосрочные побочные эффекты могут включать:

• Приливы жара и/или ночная потливость
• Головная боль
• Легкая тошнота
• Боль в костях
• Боль в месте инъекции

Препараты, снижающие уровень эстрогена

Поскольку эстроген стимулирует рост рака молочной железы, положительного по гормональным рецепторам, снижение уровня эстрогена может помочь замедлить рост рака или предотвратить его повторное появление.

Ингибиторы ароматазы (ИИ)

Ингибиторы ароматазы (ИИ) — это препараты, которые останавливают большую часть выработки эстрогена в организме. До менопаузы большая часть эстрогена вырабатывается яичниками. Но у женщин, чьи яичники не работают, либо из-за того, что они пережили менопаузу, либо из-за определенных методов лечения, эстроген все еще вырабатывается в жировых отложениях с помощью фермента, называемого ароматазой. ИИ работают, предотвращая выработку эстрогена ароматазой.

Эти препараты полезны для женщин, переживших менопаузу, хотя их также можно использовать у женщин в пременопаузе, когда они сочетаются с подавлением яичников (см. ниже).

Эти ИА представляют собой таблетки, принимаемые каждый день для лечения рака молочной железы:

• Летрозол (Фемара)
• Анастрозол (Аримидекс)
• Экземестан (Аромазин)

Возможные побочные эффекты ИИ

Наиболее распространенными побочными эффектами ИИ являются:

• Приливы
• Сухость влагалища
• Боль в костях и суставах
• Боли в мышцах

ИА, как правило, имеют побочные эффекты, отличные от тамоксифена. Они не вызывают рак матки и очень редко вызывают образование тромбов. Однако они могут вызывать мышечную боль и тугоподвижность суставов и/или боль . Боль в суставах может быть похожа на ощущение артрита во многих суставах одновременно. Варианты лечения этого побочного эффекта включают прекращение приема ИИ, а затем переход на другой ИИ, прием лекарства под названием дулоксетин (Cymbalta) или рутинные упражнения с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Но боль в мышцах и суставах заставила некоторых женщин прекратить лечение. Если это произойдет, большинство врачей рекомендуют использовать тамоксифен для завершения гормонального лечения в течение 5–10 лет.

Поскольку ИИ резко снижают уровень эстрогена у женщин после менопаузы, они также могут вызывать истончение костей , что иногда приводит к остеопорозу и даже переломам. Если вы принимаете ИА, вам могут регулярно проверять плотность вашей кости, а также вам могут давать бисфосфонаты (например, золедроновую кислоту [Zometa]) или деносумаб (Xgeva, Prolia) для укрепления костей.

подавление яичников

Для женщин в пременопаузе удаление или выключение яичников (подавление яичников), которые являются основным источником эстрогена, эффективно делает их постменопаузальными. Это может позволить использовать некоторые другие гормональные препараты, такие как ИА. Подавление яичников вместе с тамоксифеном или ИИ может быть рекомендовано женщинам, у которых рак молочной железы подвержен высокому риску рецидива.  

Существует несколько способов удаления или выключения яичников для лечения рака молочной железы:

• Овариэктомия: операция по удалению яичников. Это является постоянным и также называется абляцией яичников.
• Агонисты лютеинизирующего гормона-рилизинг-гормона (ЛГРГ): эти препараты используются чаще, чем овариэктомия. Они останавливают сигнал, который организм посылает яичникам для выработки эстрогена, вызывающего временную менопаузу. Распространенные препараты ЛГРГ включают гозерелин (Золадекс) и лейпролид (Лупрон). Их можно использовать отдельно или с другими гормональными препаратами (тамоксифен, ингибиторы ароматазы, фулвестрант) в качестве гормональной терапии у женщин в пременопаузе.
• Химиотерапевтические препараты. Некоторые химиопрепараты могут повредить яичники женщин в пременопаузе, из-за чего они перестают вырабатывать эстроген. У некоторых женщин функция яичников может вернуться спустя месяцы или годы, но у других повреждение яичников является необратимым и приводит к менопаузе.

Все эти методы могут вызвать симптомы менопаузы, включая приливы, ночную потливость, сухость влагалища и перепады настроения.

Гормональная терапия после операции по поводу рака молочной железы

 После операции можно назначить гормональную терапию, чтобы снизить риск рецидива рака. Было показано, что прием ИА отдельно или после тамоксифена работает лучше, чем прием только тамоксифена в течение 5 лет.

Эти схемы гормональной терапии, как известно, полезны для женщин в постменопаузе при диагнозе :

• Тамоксифен в течение 2-3 лет, затем ИА в течение 2-3 лет (всего 5 лет лечения)
• Тамоксифен в течение 2–3 лет с последующим ИИ в течение 5 лет (7–8 лет лечения)
• Тамоксифен от 4,5 до 6 лет, затем ИА в течение 5 лет (от 9,5 до 11 лет лечения)
• Тамоксифен от 5 до 10 лет
• ИИ на 5-10 лет
• ИИ в течение 2-3 лет, затем тамоксифен в течение 2-3 лет (всего 5 лет лечения)
• Для женщин, которые не могут принимать ИИ, тамоксифен в течение 5–10 лет является вариантом.

Большинству женщин в постменопаузе, у которых рак является положительным по гормональным рецепторам, большинство врачей рекомендуют принимать ИА в какой-то момент во время адъювантной (после операции) терапии. Стандартное лечение заключается в приеме этих препаратов в течение примерно 5 лет или последовательном приеме тамоксифена в течение 5–10 лет. Женщинам с более высоким риском рецидива может быть рекомендовано гормональное лечение в течение более 5 лет. Тамоксифен является вариантом для некоторых женщин, которые не могут принимать ИА. Прием тамоксифена в течение 10 лет считается более эффективным, чем прием в течение 5 лет, но вы и ваш врач определите для вас наилучший график лечения.

Известно, что эти схемы терапии полезны для женщин в пременопаузе при установленном диагнозе :

• Тамоксифен (с подавлением яичников или без него) от 5 до 10 лет.
• Тамоксифен (с подавлением яичников или без него) в течение 5 лет с последующим ИИ в течение 5 лет, если вы пережили менопаузу.
• ИО плюс некоторое подавление яичников (см. выше) в течение 5–10 лет.

Если у вас рак молочной железы на ранней стадии и менопауза не наступила, когда вам поставили первый диагноз, врач может порекомендовать сначала принять тамоксифен, а затем принять ИА, если во время лечения у вас наступит менопауза. Другим вариантом является подавление яичников с помощью препарата, называемого агонистом лютеинизирующего гормона, высвобождающего гормон (LHRH), который отключает яичники вместе с ИИ. Женщинам в пременопаузе не следует принимать только ИА для лечения рака молочной железы, потому что это небезопасно и может повысить уровень гормонов.

Если рак возвращается или распространился

ИА, тамоксифен и фулвестрант можно использовать для лечения более поздних стадий гормонопозитивного рака молочной железы, особенно у женщин в постменопаузе. Их часто продолжают до тех пор, пока они полезны. Женщинам в пременопаузе может быть предложен только тамоксифен или ИА в сочетании с агонистом ЛГРГ при прогрессирующем заболевании.

Менее распространенные виды гормональной терапии

Некоторые другие виды гормональной терапии, которые чаще использовались в прошлом, но редко назначаются в настоящее время, включают:

• Мегестрола ацетат (мегаце), прогестероноподобный препарат.
• Андрогены (мужские гормоны), такие как тестостерон
• Эстрадиол (форма эстрогена)

Это могут быть варианты, если другие формы гормональной терапии больше не работают, но они часто могут вызывать побочные эффекты.

Дополнительная информация о гормональной терапии

Чтобы узнать больше о том, как гормональная терапия используется для лечения рака, см.  Гормональная терапия .

Чтобы узнать о некоторых побочных эффектах, перечисленных здесь, и о том, как с ними справиться, см.  Управление побочными эффектами, связанными с раком .