Лучевая терапия рака предстательной железы

Лучевая терапия использует высокоэнергетические лучи или частицы для уничтожения раковых клеток. В зависимости от стадии рака предстательной железы и других факторов может быть использована лучевая терапия:

• В качестве первого метода лечения рака, который все еще находится только в предстательной железе и имеет низкую степень. Показатели излечения мужчин с этими типами рака примерно такие же, как и у мужчин, получавших радикальную простатэктомию.
• Как часть первого лечения (наряду с гормонотерапией) рака, который вырос за пределы предстательной железы и распространился на близлежащие ткани.
• Если рак не удален полностью или возвращается (рецидивирует) в области предстательной железы после операции.
• Если рак прогрессирует, чтобы помочь держать рак под контролем как можно дольше и помочь предотвратить или облегчить симптомы.

Виды лучевой терапии

Основными видами лучевой терапии, используемой при раке предстательной железы, являются:

• Внешнее лучевое облучение
• Брахитерапия (внутреннее облучение)
• Радиофармпрепараты (лекарства, содержащие радиацию, которые вводятся в организм)

Внешняя лучевая терапия (EBRT)

При EBRT пучки излучения фокусируются на предстательной железе с помощью аппарата, расположенного вне тела. Этот тип излучения может быть использован для лечения рака на ранних стадиях или для облегчения таких симптомов, как боль в костях, если рак распространился на определенную область кости.

Обычно вы будете проходить лечение 5 дней в неделю в амбулаторном центре в течение как минимум нескольких недель, в зависимости от причины облучения. Каждое лечение во многом похоже на рентген. Излучение сильнее, чем при рентгеновском снимке, но процедура обычно безболезненна. Каждая процедура длится всего несколько минут, хотя время подготовки — доставки вас на место для лечения — занимает больше времени.

Новые методы EBRT более точно фокусируют излучение на опухоли. Это позволяет врачам облучать опухоль более высокими дозами, одновременно уменьшая радиационное воздействие на близлежащие здоровые ткани.

Трехмерная конформная лучевая терапия (3D-CRT)

3D-CRT использует специальные компьютеры для точного отображения местоположения вашей простаты. Затем пучки излучения формируются и направляются на простату с нескольких направлений, что снижает вероятность повреждения окружающих нормальных тканей и органов.

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT)

IMRT, усовершенствованная форма 3D-ЭЛТ-терапии, является наиболее распространенным видом внешней лучевой терапии рака предстательной железы. В ней используется управляемый компьютером аппарат, который перемещается вокруг пациента по мере подачи излучения. Наряду с формированием лучей и направлением их на предстательную железу под несколькими углами, интенсивность (сила) лучей может регулироваться для ограничения доз излучения, достигающих близлежащих нормальных тканей. Это позволяет врачам воздействовать на рак еще более высокой дозой облучения.

В некоторые новые лучевые аппараты встроены сканеры изображений. Это усовершенствование, известное как лучевая терапия с наведением изображения (IGRT), позволяет врачу делать снимки предстательной железы непосредственно перед проведением облучения, чтобы внести незначительные коррективы в прицеливание. По-видимому, это помогает доставлять излучение еще точнее и приводит к уменьшению побочных эффектов.

Разновидность IMRT называется дуговая терапия с объемной модуляцией (VMAT). В ней используется аппарат, который быстро доставляет излучение, совершая один оборот вокруг тела. Это позволяет проводить каждое лечение всего за несколько минут. Хотя это может быть более удобно для пациента, пока не доказано, что оно более эффективно, чем обычная ИМРТ.

Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT)

В этом методе используются передовые технологии наведения изображения для доставки больших доз излучения в определенную область, такую как предстательная железа. Поскольку в каждой дозе содержатся большие дозы излучения, весь курс лечения проводится всего за несколько дней.

SBRT часто известен по названиям аппаратов, которые доставляют излучение, таких как гамма-нож, X-Knife, CyberKnife и Clinac.

Основное преимущество SBRT перед IMRT заключается в том, что лечение занимает меньше времени (дни вместо недель). Побочные эффекты, однако, не лучше. Фактически, некоторые исследования показали, что некоторые побочные эффекты при SBRT могут быть хуже, чем при IMRT.

Лучевая терапия под контролем МРТ

Этот подход объединяет некоторые особенности IMRT, IGRT и SBRT терапии в одну. Это делается с помощью аппарата, известного как MRI-linac, который сочетает в себе МРТ-сканер с линейным ускорителем (linac, аппарат, который доставляет излучение).

Как и при других видах IGRT, снимки МРТ можно делать перед каждым лечением, поэтому цель облучения может быть скорректирована с учетом любого изменения положения предстательной железы (и опухоли) с момента последнего лечения.

Снимки МРТ также можно делать во время облучения. Если функции организма (например, дыхание или пищеварение) приводят к тому, что опухоль смещается с пути излучения, облучение прекращается до тех пор, пока оно снова не будет направлено правильно. Это может помочь уменьшить количество облучения здоровых тканей и органов вокруг опухоли.

Протонно-лучевая терапия

Протонно-лучевая терапия фокусирует пучки протонов вместо рентгеновских лучей на раке. В отличие от рентгеновских лучей, которые выделяют энергию как до, так и после попадания в цель, протоны наносят незначительный ущерб тканям, через которые они проходят, и высвобождают свою энергию только после прохождения определенного расстояния. Это означает, что протонно-лучевое излучение теоретически может доставлять больше радиации в простату, при этом нанося меньший ущерб близлежащим нормальным тканям. Протонно-лучевое излучение может быть направлено с помощью методов, аналогичных 3D-CRT и IMRT.

Хотя теоретически протонно-лучевая терапия может быть более эффективной, чем использование рентгеновских лучей, до сих пор исследования не показали, так ли это. Протонно-лучевая терапия доступна не везде. Аппараты, необходимые для производства протонов, очень дороги, и они недоступны во многих центрах в Соединенных Штатах. Облучение протонным пучком в настоящее время может покрываться не всеми страховыми компаниями.

Возможные побочные эффекты EBRT

Некоторые побочные эффекты от EBRT такие же, как и от хирургии, в то время как другие отличаются.

Проблемы с кишечником: излучение может раздражать прямую кишку и вызывать состояние, называемое лучевым проктитом. Это может привести к диарее, иногда с примесью крови в кале, и подтеканию из прямой кишки. Большинство из этих проблем со временем проходят, но в редких случаях нормальная функция кишечника не возвращается. Чтобы уменьшить проблемы с кишечником, вам могут посоветовать соблюдать специальную диету во время лучевой терапии, чтобы ограничить опорожнение кишечника во время лечения. Иногда перед лечением между прямой кишкой и предстательной железой помещают устройство, похожее на баллон, или гель, который действует как распорка для уменьшения количества излучения, достигающего прямой кишки.

Проблемы с мочеиспусканием: Излучение может раздражать мочевой пузырь и приводить к состоянию, называемому лучевым циститом. Возможно, вам потребуется чаще мочиться, вы почувствуете жжение во время мочеиспускания и / или обнаружите кровь в моче. Проблемы с мочеиспусканием обычно со временем проходят, но у некоторых мужчин они никогда не проходят.

У некоторых мужчин после лечения развивается недержание мочи, что означает, что они не могут контролировать свою мочу или у них происходит подтекание. Как описано в разделе "Хирургия", существуют различные уровни и типы недержания мочи. В целом, этот побочный эффект возникает реже при лучевой терапии, чем после операции. Поначалу риск невелик, но он повышается каждый год в течение нескольких лет после лечения.

В редких случаях трубка, по которой моча выводится из мочевого пузыря (мочеиспускательный канал), может сильно сужаться или даже перекрываться, что известно как стриктура уретры. Может потребоваться дальнейшее лечение, чтобы он снова открылся.

Проблемы с эрекцией, включая импотенцию: Через несколько лет частота импотенции после облучения примерно такая же, как и после операции. Проблемы с эрекцией обычно возникают не сразу после лучевой терапии, а постепенно развиваются с течением времени. Это отличается от операции, где импотенция возникает немедленно и со временем может улучшиться.

Как и при хирургическом вмешательстве, чем вы старше, тем больше вероятность того, что у вас возникнут проблемы с эрекцией. Проблемы с эрекцией часто можно устранить с помощью методов лечения, перечисленных в разделе " Хирургия", включая медикаменты.

Подробнее о том, как справиться с проблемами эрекции и другими сексуальными проблемами, см. в разделе Сексуальность для мужчины с раком.

Чувство усталости: Лучевая терапия может вызвать усталость, которая может пройти только через несколько недель или месяцев после прекращения лечения.

Лимфедема: Лимфатические узлы обычно обеспечивают возврат жидкости к сердцу из всех областей тела. Если радиацией повреждены лимфатические узлы вокруг предстательной железы, со временем жидкость может скапливаться в ногах или области гениталий, вызывая отек и боль. Лимфедему обычно можно лечить с помощью физиотерапии, хотя она может и не исчезнуть полностью. Подробнее см. в разделе лимфедема.

Брахитерапия (внутренняя лучевая терапия)

В брахитерапии (также называемой имплантацией семян или интерстициальной лучевой терапией) используются маленькие радиоактивные гранулы, или “семена”, каждое размером с рисовое зернышко. Эти гранулы вводятся непосредственно в вашу предстательную железу.

• Одна только брахитерапия обычно используется только у мужчин с ранней стадией рака предстательной железы, который относительно медленно растет (низкосортный).
• Брахитерапия в сочетании с внешним облучением иногда является вариантом для мужчин, у которых более высокий риск развития рака вне предстательной железы.

Использование брахитерапии также ограничено некоторыми другими факторами. У мужчин, перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУРП) или у тех, у кого уже есть проблемы с мочеиспусканием, риск побочных эффектов со стороны мочевыделительной системы может быть выше. Брахитерапия может не сработать так же хорошо у мужчин с большими предстательными железами, потому что может оказаться невозможным поместить семена во все правильные места. Одним из способов обойти это может быть предварительное прохождение нескольких месяцев гормональной терапии, чтобы уменьшить размер предстательной железы.

Для определения расположения радиоактивных гранул используются визуализирующие тесты, такие как трансректальное ультразвуковое исследование, компьютерная томография или МРТ. Специальные компьютерные программы рассчитывают точную необходимую дозу облучения.

Существует 2 вида брахитерапии предстательной железы. Оба вида проводятся в операционной. Вы получите либо спинномозговую анестезию (когда немеет нижняя половина вашего тела), либо общую анестезию (когда вы спите), и вам, возможно, придется остаться в больнице на ночь. Брахитерапия может применяться отдельно или в сочетании с внешним лучевым облучением (в меньшей дозе, чем при самостоятельном применении).

Постоянная брахитерапия (с низкой мощностью дозы, или LDR)

При этом подходе гранулы (зерна) радиоактивного материала (такого как йод-125 или палладий-103) помещаются внутрь тонких игл, которые вводятся через кожу в области между мошонкой и анусом и в предстательную железу. После удаления игл гранулы остаются на месте и выделяют низкие дозы радиации в течение недель или месяцев. Излучение от семян распространяется на очень короткое расстояние, поэтому семена могут выделять большое количество радиации на очень маленькой площади. Это ограничивает степень повреждения близлежащих здоровых тканей.

Обычно помещается около 100 семян, но это зависит от размера предстательной железы. Поскольку семена очень маленькие, они редко вызывают дискомфорт и их просто оставляют на месте после того, как их радиоактивный материал израсходован.

Вы также можете получать внешнее лучевое облучение наряду с брахитерапией, особенно если существует более высокий риск того, что ваш рак распространился за пределы предстательной железы (например, если у вас более высокий балл Глисона).

Временная (с высокой мощностью дозы, или HDR) брахитерапия

Этот метод применяется реже. При нем на короткое время сохраняются более высокие дозы облучения. Полые иглы вводятся через кожу между мошонкой и анусом в предстательную железу. В эти иглы вставляются мягкие нейлоновые трубки (катетеры). Затем иглы удаляются, но катетеры остаются на месте. Затем в катетеры вводят радиоактивный иридий-192 или цезий-137, обычно на 5-15 минут. Как правило, в течение 2 дней проводится от 1 до 4 кратковременных процедур, и каждый раз радиоактивное вещество удаляется. После последней процедуры катетеры удаляются. Примерно в течение недели после лечения у вас может наблюдаться некоторая боль или припухлость в области между мошонкой и прямой кишкой, а ваша моча может быть красновато-коричневой.

Возможные риски и побочные эффекты брахитерапии

Меры предосторожности при облучении: Если вы пройдете постоянную брахитерапию (LDR), семена будут выделять небольшое количество излучения в течение нескольких недель или месяцев. Даже если излучение распространяется недалеко, ваш врач может посоветовать вам держаться подальше от беременных женщин и маленьких детей в течение этого времени. Если вы планируете путешествовать, возможно, вам захочется получить консультацию врача относительно вашего лечения, поскольку системы обнаружения в аэропортах иногда могут регистрировать низкие уровни радиации.

Также существует небольшой риск того, что некоторые семена могут переместиться. Вас могут попросить процеживать мочу в течение первой недели или около того, чтобы уловить любые семена, которые могут выйти. Вас могут попросить принять и другие меры предосторожности, например, надевать презерватив во время секса. Обязательно следуйте всем инструкциям, которые дает вам ваш врач. Также поступали сообщения о проникновении семян через кровоток в другие части тела, такие как легкие. Насколько могут судить врачи, это необычно и, похоже, не вызывает никаких побочных эффектов.

Эти меры предосторожности не требуются после HDR-брахитерапии, потому что излучение не остается в организме после лечения.

Проблемы с кишечником: Брахитерапия иногда может вызвать раздражение прямой кишки и вызвать состояние, называемое лучевым проктитом. Могут возникать проблемы с кишечником, такие как ректальная боль, жжение и / или диарея (иногда с кровотечением), но серьезные долгосрочные проблемы встречаются редко.

Проблемы с мочеиспусканием: Сильное недержание мочи (проблемы с контролем мочеиспускания) не является распространенным побочным эффектом. Но у некоторых мужчин возникают проблемы с частым мочеиспусканием или другими симптомами из-за раздражения уретры, трубки, по которой выводится моча из мочевого пузыря. Это имеет тенденцию усиливаться в течение нескольких недель после лечения и проходит со временем. В редких случаях мочеиспускательный канал может фактически закрыться (известный как стриктура уретры) и его необходимо вскрыть с помощью катетера или хирургического вмешательства.

Проблемы с эрекцией: Некоторые исследования показали, что частота проблем с эрекцией после брахитерапии ниже, но другие исследования показали, что частота не отличалась от показателей при внешнем лучевом облучении или хирургическом вмешательстве. Чем вы моложе и чем лучше ваша сексуальная функция до лечения, тем больше вероятность восстановления функции после лечения.

Проблемы с эрекцией часто можно устранить с помощью методов лечения, перечисленных в разделе "Хирургия", включая медикаменты. Подробнее о том, как справиться с проблемами эрекции и другими сексуальными проблемами, см. в разделе Сексуальность для мужчины с раком.

Радиофармпрепараты

Радиофармпрепараты - это препараты, содержащие радиоактивные элементы. Они вводятся в вену и проходят через кровь, достигая раковых клеток, которые распространились на другие части тела. Затем эти препараты выделяют излучение, которое убивает раковые клетки. (Используемый ими тип излучения распространяется на небольшое расстояние, что помогает ограничить побочные эффекты.) В отличие от других видов излучения, эти препараты могут поражать рак в любой части тела.

Радиофармпрепараты, нацеленные на PSMA

Простатспецифический мембранный антиген (PSMA) - это белок, который часто обнаруживается в больших количествах в клетках рака предстательной железы.

Лютеций Lu 177 випивотид тетраксетан (также известный как 177Lu-PSMA-617 или Pluvicto) представляет собой радиофармпрепарат, который присоединяется к PSMA, доставляя излучение непосредственно к клеткам рака предстательной железы.

Этот препарат может быть использован для лечения рака предстательной железы, который распространился и который уже лечился с помощью гормонотерапии и химиотерапии. Раковые клетки также должны содержать белок PSMA. Ваш врач назначит ПЭТ-сканирование PSMA перед приемом этого препарата, чтобы убедиться, что раковые клетки содержат PSMA.

Этот препарат вводится в виде инъекции или инфузии в вену (внутривенно), обычно один раз в 6 недель, до 6 доз.

Возможные побочные эффекты

Некоторые из наиболее распространенных побочных эффектов этого препарата включают:

• Чувство усталости
• Сухость во рту
• Тошнота
• Потеря аппетита
• Запор

Этот препарат может снизить количество клеток крови:

• Низкое количество эритроцитов в крови может вызвать усталость, слабость, бледность кожи или одышку.
• Низкое количество тромбоцитов в крови может привести к кровотечению или образованию синяков легче, чем обычно, или кровотечению, которое трудно остановить.
• Низкое количество лейкоцитов в крови может привести к повышенному риску инфекций, которые могут проявляться в виде лихорадки, озноба, боли в горле или язвочек во рту.

Этот препарат может повредить почки. Ваш врач или медсестра, скорее всего, посоветуют вам пить много жидкости и часто мочиться до и после приема этого препарата, чтобы защитить почки. Сообщите своему врачу или медсестре, если вы начнете выделять меньше мочи, чем обычно для вас.

Этот препарат содержит излучение, которое может оставаться в вашем организме в течение нескольких дней после лечения, поэтому ваша медицинская команда посоветует вам способы защитить себя и других. Вероятно, вам посоветуют пить много жидкости и часто мочиться, чтобы помочь вывести излишки препарата из организма и защитить мочевой пузырь. Вам также может быть рекомендовано избегать тесных контактов с другими людьми, особенно с детьми и беременными женщинами, по крайней мере, в течение нескольких дней после каждого лечения.

Радиофармпрепараты, поражающие кости

Некоторые радиофармпрепараты предназначены для оседания в костях, где они могут помочь в лечении рака предстательной железы, который там распространился. К радиофармпрепаратам, которые лечат рак предстательной железы, распространившийся на кости, относятся:

• Стронций-89 (метастрон)
• Самарий-153 (Квадрамет)
• Радий-223 (Xofigo)

Более подробно эти препараты обсуждаются в Методах лечения рака предстательной железы, распространяющегося на кости.

Дополнительная информация о лучевой терапии

Чтобы узнать больше о том, как радиация используется для лечения рака, см. Лучевая терапия.

Чтобы узнать о некоторых побочных эффектах, перечисленных здесь, и о том, как с ними бороться, см. раздел Лечение побочных эффектов, связанных с раком.