Гормональная терапия рака предстательной железы

Гормональную терапию также называют терапией подавления андрогенов. Цель этого лечения - снизить уровень мужских гормонов, называемых андрогенами, в организме или остановить их рост клеток рака предстательной железы.

Андрогены стимулируют рост клеток рака предстательной железы. Основными андрогенами в организме являются тестостерон и дигидротестостерон (DHT). Большинство андрогенов вырабатывается яичками, но надпочечники (железы, которые расположены над почками), а также сами клетки рака предстательной железы также могут вырабатывать андрогены.

Снижение уровня андрогенов или прекращение их попадания в клетки рака предстательной железы часто приводит к тому, что рак предстательной железы сокращается или растет медленнее на некоторое время. Но гормональная терапия сама по себе не излечивает рак предстательной железы.

Когда используется гормональная терапия?

Может быть использована гормональная терапия:

• Если рак распространился слишком далеко, чтобы его можно было вылечить хирургическим путем или облучением, или если вы не можете пройти эти процедуры по какой-либо другой причине
• Если рак остается или возвращается после хирургического вмешательства или лучевой терапии
• Наряду с лучевой терапией в качестве начального лечения, если у вас повышен риск рецидива рака после лечения (на основании высокого показателя Глисона, высокого уровня ПСА и / или роста рака за пределы предстательной железы)
• Перед облучением попытаться уменьшить рак, чтобы сделать лечение более эффективным

Виды гормональной терапии

Для лечения рака предстательной железы можно использовать несколько видов гормональной терапии.

Лечение для снижения уровня андрогенов в яичках

Терапия андрогенной депривации, также называемая ADT, использует хирургическое вмешательство или лекарства для снижения уровня андрогенов, вырабатываемых яичками.

Орхиэктомия (хирургическая кастрация)

Несмотря на то, что это разновидность операции, ее основной эффект заключается в виде гормональной терапии. В ходе этой операции хирург удаляет яички, где вырабатывается большая часть андрогенов (таких как тестостерон и DHT). Это приводит к тому, что большинство случаев рака предстательной железы на некоторое время прекращают расти или сокращаются.

Это проводится в амбулаторных условиях. Вероятно, это наименее дорогостоящая и простая форма гормональной терапии. Но, в отличие от некоторых других методов лечения, она является постоянной, и многим мужчинам трудно смириться с удалением своих яичек. Из-за этого они могут выбрать лечение препаратами, снижающими уровень гормонов (такими как агонист или антагонист ЛГРГ).

Некоторые мужчины, перенесшие эту операцию, обеспокоены тем, как она будет выглядеть после. При желании в мошонку могут быть вставлены искусственные яички, очень похожие на нормальные.

Агонисты LHRH

Агонисты лютеинизирующего гормона-рилизинг-гормона (ЛГРГ) (также называемые аналогами ЛГРГ или агонистами ГнРГ) - это препараты, которые снижают количество тестостерона, вырабатываемого яичками. Лечение этими препаратами иногда называют медицинской кастрацией, потому что они снижают уровень андрогенов так же хорошо, как орхиэктомия.

С помощью этих препаратов яички остаются на месте, но со временем они уменьшаются и могут даже стать слишком маленькими, чтобы их можно было почувствовать.

Агонисты LHRH вводятся инъекционно или в виде небольших имплантатов под кожу. В зависимости от используемого препарата их вводят от одного раза в месяц до одного раза в 6 месяцев. Агонисты LHRH, доступные в Соединенных Штатах, включают:

• Лейпролид (Люпрон, Элигард)
• Госерелин (Золадекс)
• Трипторелин (Трелстар)
• Мезилат лейпролида (Camcevi)

При первом введении агонистов ЛГРГ уровень тестостерона ненадолго повышается, прежде чем упасть до очень низкого уровня. Этот эффект, называемый вспышкой опухоли, является результатом сложного действия этих препаратов. Мужчины, у которых рак распространился на кости, могут испытывать боли в костях. Мужчины, у которых не была удалена предстательная железа, могут испытывать проблемы с мочеиспусканием. Если рак распространился на позвоночник, даже кратковременное увеличение роста опухоли в результате вспышки может оказать давление на спинной мозг и вызвать боль или паралич. Вспышки можно избежать, назначая препараты, называемые антиандрогенами (обсуждаемые ниже), в течение нескольких недель при начале лечения агонистами ЛГРГ.

Антагонисты ЛГРГ

Антагонисты LHRH могут использоваться для лечения прогрессирующего рака предстательной железы. Действие этих препаратов несколько отличается от действия агонистов LHRH, но они быстрее снижают уровень тестостерона и не вызывают обострения опухоли, как это делают агонисты LHRH. Лечение этими препаратами также можно рассматривать как форму медицинской кастрации.

• Дегареликс (Фирмагон) вводится в виде ежемесячной инъекции под кожу. Некоторые мужчины могут заметить проблемы в месте инъекции (боль, покраснение и отек).
• Релуголикс (Орговикс) принимается в виде таблеток один раз в день, что может позволить реже посещать офис.

Возможные побочные эффекты

Орхиэктомия и агонисты и антагонисты LHRH могут вызывать сходные побочные эффекты при снижении уровня гормонов, таких как тестостерон. Эти побочные эффекты могут включать:

• Снижение или отсутствие сексуального желания
• Эректильная дисфункция (импотенция)
• Уменьшение размеров яичек и пениса
• Приливы, которые могут улучшаться или проходить со временем
• Болезненность молочной железы и рост ткани молочной железы (гинекомастия)
• Остеопороз (истончение костей), который может привести к переломам костей
• Анемия (низкое количество эритроцитов)
• Снижение остроты ума
• Потеря мышечной массы
• Увеличение веса
• Усталость
• Повышенный уровень холестерина
• Депрессия

Некоторые исследования показали, что риск высокого кровяного давления, диабета, инсультов, сердечных приступов и даже смерти от болезней сердца выше у мужчин, получавших гормональную терапию, хотя не все исследования показали это.

Многие побочные эффекты гормональной терапии можно предотвратить или вылечить. Например:

• Приливы часто можно купировать лечением определенными антидепрессантами или другими лекарствами.
• Кратковременное облучение молочных желез может помочь предотвратить их увеличение, но это неэффективно, как только увеличение груди произошло.
• Несколько препаратов могут помочь предотвратить и вылечить остеопороз.
• Депрессию можно лечить с помощью антидепрессантов и / или консультирования.
• Физические упражнения могут помочь уменьшить многие побочные эффекты, включая усталость, увеличение веса и потерю костной и мышечной массы.

Растет обеспокоенность тем, что гормональная терапия при раке предстательной железы может привести к проблемам с мышлением, концентрацией внимания и / или памятью, но это не было тщательно изучено. Тем не менее, гормональная терапия, по-видимому, приводит к проблемам с памятью у некоторых мужчин. Эти проблемы редко бывают серьезными и чаще всего затрагивают только некоторые типы памяти. Проводятся дополнительные исследования для изучения этой проблемы.

Лечение для снижения уровня андрогенов в других частях тела

Агонисты и антагонисты LHRH могут препятствовать выработке яичками андрогенов, но клетки в других частях тела, такие как надпочечники и сами клетки рака предстательной железы, все еще могут вырабатывать мужские гормоны, которые могут стимулировать рост рака. Некоторые лекарства могут блокировать образование андрогенов, вырабатываемых этими клетками.

Абиратерон (Цитига) блокирует фермент (белок) под названием CYP17, который помогает остановить выработку андрогенов этими клетками.

Абиратерон может быть использован у мужчин с запущенным раком предстательной железы, который является либо:

• Высокий риск (рак с высоким показателем Глисона, распространившийся на несколько участков костей или на другие органы)
• Устойчивый к кастрации (рак, который продолжает расти, несмотря на низкий уровень тестостерона, вызванный агонистом LHRH, антагонистом LHRH или орхиэктомией)

Этот препарат принимают в виде таблеток каждый день. Это не останавливает выработку тестостерона яичками, поэтому мужчинам, которым не делали орхиэктомию, необходимо продолжать лечение агонистом или антагонистом ЛГРГ. Поскольку абиратерон также снижает уровень некоторых других гормонов в организме, преднизолон (кортикостероидный препарат) необходимо принимать и во время лечения, чтобы избежать определенных побочных эффектов.

Кетоконазол (Низорал), впервые использованный для лечения грибковых инфекций, также блокирует выработку андрогенов, вырабатываемых надпочечниками, подобно абиратерону. Чаще всего она используется для лечения мужчин, у которых только что диагностирован распространенный рак предстательной железы, у которых много раковых образований в организме, поскольку она предлагает быстрый способ снизить уровень тестостерона. Ее также можно попробовать, если другие формы гормональной терапии больше не работают.

Кетоконазол также может блокировать выработку кортизола, важного стероидного гормона в организме, поэтому мужчинам, получающим этот препарат, часто приходится принимать кортикостероиды (такие как преднизолон или гидрокортизон).

Возможные побочные эффекты: Абиратерон может вызывать боль в суставах или мышцах, высокое кровяное давление, накопление жидкости в организме, приливы, расстройство желудка и диарею. Кетоконазол может вызывать повышение показателей крови в печени, тошноту, рвоту, гинекомастию (увеличение ткани молочной железы у мужчин) и кожную сыпь.

Препараты, которые останавливают действие андрогенов

Антиандрогены

Для роста большинства клеток рака предстательной железы андрогены должны прикрепляться к белку в раковой клетке предстательной железы, называемому рецептором андрогена. Антиандрогены - это препараты, которые также связываются с этими рецепторами, препятствуя андрогенам вызывать рост опухоли. Антиандрогены также иногда называют антагонистами рецепторов андрогенов.

Препараты этого типа включают:

• Флутамид (Эулексин)
• Бикалутамид (Казодекс)
• Нилутамид (Ниландрон)

Их принимают ежедневно в виде таблеток.

В Соединенных Штатах антиандрогены не часто используются сами по себе:

• К лечению могут быть добавлены антиандрогены, если орхиэктомия или агонист или антагонист ЛГРГ больше не помогают сами по себе.
• Антиандрогены также иногда назначаются в течение нескольких недель, когда впервые начинают принимать агонист LHRH. Это может помочь предотвратить вспышку опухоли.
• Антиандрогены также могут сочетаться с орхиэктомией или агонистами LHRH в качестве гормонотерапии первой линии. Это называется комбинированной блокадой андрогенов (CAB). До сих пор ведутся споры о том, является ли CAB более эффективным в этих условиях, чем использование орхиэктомии или одного агониста LHRH. Если польза и есть, то она представляется незначительной.
• У некоторых мужчин, если антиандроген больше не действует, простое прекращение приема антиандрогена может привести к тому, что рак перестанет расти на короткое время. Это называется эффектом отмены антиандрогенов, хотя неясно, почему это происходит.

Возможные побочные эффекты: антиандрогены оказывают побочные эффекты, сходные с агонистами LHRH, антагонистами LHRH и орхиэктомией, но у них может быть меньше сексуальных побочных эффектов. Когда эти препараты используются отдельно, сексуальное желание и эрекцию часто можно поддерживать. Когда эти препараты назначают мужчинам, уже получающим лечение агонистами ЛГРГ, диарея является основным побочным эффектом. Также могут возникать тошнота, проблемы с печенью и усталость.

Новые антиандрогены

Энзалутамид (Xtandi), апалутамид (Erleada) и даролутамид (Nubeqa) являются более новыми типами антиандрогенов. Иногда они могут быть полезны, даже когда старые антиандрогены не помогают.

• Все эти препараты могут быть полезны мужчинам с раком, который не распространился, но больше не реагирует на другие формы гормональной терапии (известный как неметастатический кастрационно-резистентный рак предстательной железы (CRPC), описанный ниже).
• Энзалутамид также может быть использован при метастатическом раке предстательной железы (распространившемся раке), независимо от того, является ли он устойчивым к кастрации или чувствительным к кастрации (все еще реагирующим на другие формы гормональной терапии).
• Апалутамид и даролутамид также могут быть использованы при метастатическом раке предстательной железы, чувствительном к кастрации (CSPC), также известном как гормоночувствительный рак предстательной железы (HSPC), описанный ниже.

Эти препараты принимаются в виде таблеток каждый день.

Побочные эффекты могут включать диарею, усталость, сыпь и усиление приливов. Эти препараты также могут вызывать некоторые побочные эффекты со стороны нервной системы, включая головокружение и, редко, судороги. Мужчины, принимающие один из этих препаратов, чаще падают, что может привести к травмам. У некоторых мужчин также возникали проблемы с сердцем при приеме этих новых типов антиандрогенов.

Другие препараты, подавляющие андрогены

Эстрогены (женские гормоны) когда-то были основной альтернативой удалению яичек (орхиэктомии) у мужчин с запущенным раком предстательной железы. Из-за их возможных побочных эффектов (включая образование тромбов и увеличение груди) эстрогены были заменены другими видами гормональной терапии. Тем не менее, эстрогены можно попробовать, если другие гормональные методы лечения больше не помогают.

Актуальные вопросы гормональной терапии

Существует много вопросов, связанных с гормональной терапией, по которым не все врачи согласны, например, о наилучшем времени для ее начала и прекращения и наилучшем способе ее проведения. В настоящее время проводятся исследования, посвященные этим вопросам. Некоторые из них обсуждаются здесь.

Лечение рака на ранней стадии

Некоторые врачи использовали гормональную терапию вместо наблюдения у мужчин с ранней стадией рака предстательной железы, которые не хотят операции или облучения. Исследования не показали, что эти мужчины живут дольше, чем те, кто не получает никакого лечения, пока рак не прогрессирует или не развиваются симптомы. Из-за этого гормональное лечение обычно не рекомендуется при раке предстательной железы на ранней стадии.

Раннее или отсроченное лечение

Для мужчин, которые нуждаются (или в конечном итоге будут нуждаться) в гормональной терапии, таких как мужчины, у которых уровень ПСА повышается после операции или облучения, или мужчины с запущенным раком предстательной железы, у которых еще нет симптомов, не всегда ясно, когда лучше всего начинать гормональную терапию. Некоторые врачи считают, что гормональная терапия работает лучше, если ее начать как можно раньше, даже если мужчина чувствует себя хорошо и у него нет никаких симптомов. Некоторые исследования показали, что гормональное лечение может замедлить течение заболевания и, возможно, даже помочь мужчинам жить дольше.

Но не все врачи согласны с таким подходом. Некоторые ждут дополнительных доказательств пользы. Они считают, что из-за побочных эффектов гормональной терапии и вероятности того, что рак может стать устойчивым к терапии раньше, лечение не следует начинать, пока у мужчины не появятся симптомы рака. Этот вопрос изучается.

Прерывистая или непрерывная гормональная терапия

Большинство видов рака предстательной железы, леченных гормональной терапией, становятся устойчивыми к этому лечению в течение месяцев или лет. Некоторые врачи считают, что постоянное подавление андрогенов может и не понадобиться, поэтому они рекомендуют прерывистое (снова и снова) лечение. Это может позволить избавиться от побочных эффектов, таких как снижение энергии, сексуальные проблемы и приливы.

При одной из форм прерывистой гормональной терапии лечение прекращается, как только уровень ПСА падает до очень низкого уровня. Если уровень ПСА начинает повышаться, прием лекарств начинают снова. Другая форма прерывистой терапии использует гормональную терапию в течение фиксированных периодов времени – например, 6 месяцев с последующим 6-месячным перерывом.

В настоящее время неясно, как этот подход сравнивается с непрерывной гормональной терапией. Некоторые исследования показали, что непрерывная терапия может помочь мужчинам жить дольше, но другие исследования не обнаружили такой разницы.

Комбинированная блокада андрогенами (CAB)

Некоторые врачи лечат пациентов с андрогенной депривацией (орхиэктомия или агонист или антагонист ЛГРГ) плюс антиандрогены. Некоторые исследования показали, что это может быть более полезным, чем одна только депривация андрогенов, но другие - нет. Большинство врачей не убеждены, что существует достаточно доказательств того, что эта комбинированная терапия лучше, чем начинать с одного препарата при лечении рака предстательной железы, который распространился на другие части тела.

Тройная блокада андрогенов (ТАБ)

Некоторые врачи предлагают сделать еще один шаг в комбинированной терапии, добавив к комбинированной блокаде андрогенов препарат, называемый ингибитором 5-альфа–редуктазы , либо финастерид (Проскар), либо дутастерид (Аводарт). В настоящее время существует очень мало доказательств в поддержку использования этой тройной андрогенной блокады.

Чувствительный к кастрации, резистентный к кастрации и невосприимчивый к гормонам рак предстательной железы

Эти термины иногда используются для описания того, насколько хорошо рак предстательной железы мужчины реагирует на гормональную терапию.

• Чувствительный к гормонам рак предстательной железы (CSPC)ionCastrat, также известный как гормоночувствительный рак предстательной железы (HSPC), означает, что рак контролируется путем поддержания уровня тестостерона на таком низком уровне, который можно было бы ожидать, если бы яички были удалены путем кастрации. Уровни можно поддерживать на таком низком уровне с помощью орхиэктомии или приема агониста LHRH или антагониста LHRH.
• Кастрационно-устойчивый рак предстательной железы (CRPC) означает, что рак продолжает расти, даже когда уровень тестостерона находится на уровне или ниже уровня, который можно было бы ожидать при кастрации. Некоторым из этих видов рака все еще могут помочь другие формы гормональной терапии, такие как абиратерон или один из новых антиандрогенов.
• рак предстательной железы (HRPC),невосприимчивый к гормонам, относится к раку предстательной железы, которому больше не помогает ни один вид гормональной терапии, включая новые лекарства.

Дополнительная информация о гормональной терапии

Чтобы узнать больше о том, как гормональная терапия используется для лечения рака, см. Гормональная терапия.

Чтобы узнать о некоторых побочных эффектах, перечисленных здесь, и о том, как с ними бороться, см. раздел Лечение побочных эффектов, связанных с раком.