Варианты лечения немелкоклеточного рака легкого в разбивке по стадиям

Варианты лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) основаны главным образом на стадии (распространенности) рака, но важны и другие факторы, такие как общее состояние здоровья человека и функция легких, а также определенные особенности самого рака.

Если вы курите, одна из самых важных вещей, которые вы можете сделать, чтобы быть готовым к лечению, - попытаться бросить. Исследования показали, что люди, которые бросают курить после постановки диагноза рака легких, как правило, имеют лучшие результаты, чем те, кто этого не делает.

Лечение скрытого рака

При этих видах рака злокачественные клетки видны при цитологическом исследовании мокроты, но при бронхоскопии или визуализирующих тестах явной опухоли обнаружить не удается. Обычно это рак на ранней стадии. Бронхоскопию и, возможно, другие тесты обычно повторяют каждые несколько месяцев для выявления опухоли. Если опухоль обнаружена, лечение будет зависеть от стадии.

Лечение НМРЛ 0 стадии

Поскольку НМРЛ 0 стадии ограничивается выстилающим слоем дыхательных путей и не проник глубже в легочную ткань или другие области, он обычно излечим только хирургическим путем. Химиотерапия или лучевая терапия не требуется.

Если вы достаточно здоровы для операции, вас обычно можно вылечить путем сегментэктомии или клиновидной резекции (удаление части доли легкого). Рак в некоторых локализациях (например, там, где трахея делится на левый и правый главные бронхи) можно лечить рукавной резекцией, но в некоторых случаях его может быть трудно полностью удалить без удаления доли (лобэктомия) или даже всего легкого (пневмонэктомия).

Для некоторых видов рака 0 стадии альтернативой хирургическому вмешательству могут быть такие методы лечения, как фотодинамическая терапия (ФДТ), лазерная терапия или брахитерапия (внутреннее облучение). Если у вашего рака действительно 0 стадия, эти методы лечения должны вас вылечить.

Лечение НМРЛ I стадии

Если у вас НМРЛ I стадии, хирургическое лечение может быть единственным, в котором вы нуждаетесь. Это может быть сделано либо путем удаления доли легкого, в которой имеется опухоль (лобэктомия), либо путем удаления меньшей части легкого (рукавная резекция, сегментэктомия или клиновидная резекция). По крайней мере, некоторые лимфатические узлы в легком и в пространстве между легкими также будут удалены и проверены на рак.

Сегментэктомия или клиновидная резекция, как правило, применяется только при очень небольших раковых заболеваниях I стадии и у пациентов с другими проблемами со здоровьем, которые делают опасным удаление всей доли. Тем не менее, большинство хирургов считают, что лучше сделать лобэктомию, если пациент может ее перенести, поскольку это дает наилучшие шансы на излечение.

У людей с НМРЛ I стадии, у которых более высокий риск рецидива (в зависимости от размера, локализации или других факторов), адъювантная химиотерапия (и, возможно, иммунотерапия) после операции может снизить риск рецидива рака. Но врачи не всегда уверены, как определить, каким людям, вероятно, поможет адъювантное лечение. Новые лабораторные тесты, которые изучают паттерны определенных генов в раковых клетках, могут помочь в этом.

После операции удаленную ткань проверяют на наличие раковых клеток по краям операционного образца (так называемые положительные края). Это может означать, что часть рака осталась позади, поэтому может быть проведена вторая операция, чтобы попытаться убедиться, что весь рак был удален. (За этим также может последовать химиотерапия.) Другим вариантом может быть использование лучевой терапии после операции.

При раке I стадии, диаметр которого составляет 4 сантиметра, другим вариантом лечения является иммунотерапия ниволумабом наряду с химиотерапией перед операцией. Может потребоваться дополнительная терапия после операции в зависимости от того, что обнаружено во время операции.

Если у вас серьезные проблемы со здоровьем, которые не позволяют вам сделать операцию, вы можете пройти стереотаксическую лучевую терапию тела (SBRT) или другой вид лучевой терапии в качестве основного лечения. Радиочастотная абляция (РЧА) может быть другим вариантом, если опухоль небольшая и находится во внешней части легкого.

Лечение НМРЛ II стадии

Людям, у которых НМРЛ II стадии и которые достаточно здоровы для операции, обычно удаляют рак путем лобэктомии или рукавной резекции. Иногда требуется удаление всего легкого (пневмонэктомия).

Также удаляются любые лимфатические узлы, в которых может быть рак. Степень поражения лимфатических узлов и наличие или отсутствие раковых клеток по краям удаленных тканей являются важными факторами при планировании следующего этапа лечения.

После операции удаленную ткань проверяют на наличие раковых клеток по краям операционного образца. Это может означать, что часть рака осталась позади, поэтому может быть проведена повторная операция, чтобы попытаться удалить оставшийся рак. За этим может последовать адъювантное (дополнительное) лечение химиотерапией (chemo), возможно, с последующей адъювантной иммунотерапией на срок до года. Другим вариантом является лечение с помощью облучения, иногда с помощью химиотерапии.

Даже если положительных результатов не обнаружено, после операции может быть рекомендована адъювантная химиотерапия (и, возможно, иммунотерапия), чтобы попытаться уничтожить любые раковые клетки, которые могли остаться. Новые лабораторные тесты, которые сейчас изучаются, могут помочь врачам выяснить, какие пациенты нуждаются в этом вспомогательном лечении, а какие с меньшей вероятностью получат от него пользу.

При раке II стадии, размер которого превышает 4 сантиметра в поперечнике, другим вариантом лечения является иммунотерапия ниволумабом наряду с химиотерапией перед операцией (известная как неоадъювантная терапия). Может потребоваться дополнительная терапия после операции в зависимости от того, что обнаружено во время операции.

Для людей, раковые клетки которых имеют определенные мутации в гене EGFR, адъювантное лечение таргетным препаратом осимертинибом также может быть вариантом в какой-то момент.

Если у вас серьезные проблемы со здоровьем, которые удерживают вас от операции, вы можете получить только лучевую терапию в качестве основного лечения.

Лечение НМРЛ IIIA стадии

Начальное лечение НМРЛ стадии IIIA может включать некоторую комбинацию лучевой терапии, химиотерапии и /или хирургического вмешательства. По этой причине планирование лечения НМРЛ IIIA стадии часто требует участия медицинского онколога, лучевого онколога и торакального хирурга. Ваши варианты лечения зависят от размера опухоли, места ее расположения в вашем легком, на какие лимфатические узлы она распространилась, вашего общего состояния здоровья и того, насколько хорошо вы переносите лечение.

Для пациентов, которые могут его переносить, лечение обычно начинается с химиотерапии, часто в сочетании с лучевой терапией (также называемой химиолучеванием). Операция может быть вариантом после этого, если врач считает, что любой оставшийся рак можно удалить и пациент достаточно здоров.

Для некоторых видов рака IIIA стадии другим вариантом лечения является иммунотерапия ниволумабом наряду с первой химиотерапией, а затем хирургическим вмешательством. Может потребоваться дополнительная терапия после операции в зависимости от того, что обнаружено во время операции.

В некоторых случаях хирургическое вмешательство может быть вариантом первого лечения. За этим часто следует адъювантная химиотерапия, которая, в свою очередь, может сопровождаться адъювантной иммунотерапией на срок до года в некоторых случаях. Адъювантная лучевая терапия также может быть вариантом, если она не назначалась ранее. Для людей, раковые клетки которых имеют определенные мутации в гене EGFR, адъювантное лечение таргетным препаратом осимертинибом также может быть вариантом в какой-то момент.

Для людей, которые недостаточно здоровы для операции, часто используется лучевая терапия, которая может сочетаться с химиотерапией.

Если хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиолучевая терапия вряд ли будут хорошими вариантами лечения, в качестве первого лечения могут быть рассмотрены иммунотерапевтические препараты, такие как пембролизумаб (Кейтруда) или семиплимаб (Либтайо).

Лечение НМРЛ IIIB стадии

НМРЛ IIIB стадии распространился на лимфатические узлы, расположенные рядом с другим легким или на шее, а также, возможно, пророс в важные структуры грудной клетки. Эти виды рака не могут быть полностью удалены хирургическим путем.

Как и на других стадиях рака легких, лечение зависит от общего состояния здоровья пациента. Если у вас достаточно хорошее здоровье, вам может помочь химиотерапия в сочетании с лучевой терапией (известной как химиолучевая терапия). Некоторых людей даже можно вылечить с помощью этого метода лечения. Если рак остается под контролем после 2 или более курсов химиолучевой терапии, можно назначать иммунотерапевтический препарат дурвалумаб (Imfinzi) сроком до года, чтобы помочь сохранить рак стабильным.

Пациенты, которые недостаточно здоровы для этой комбинации, часто лечатся только лучевой терапией или, реже, только химиотерапией. Если хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиолучевая терапия вряд ли будут хорошими вариантами лечения, в качестве первого лечения могут быть рассмотрены иммунотерапевтические препараты, такие как пембролизумаб (Кейтруда) или семиплимаб (Либтайо).

Эти виды рака трудно поддаются лечению, поэтому для некоторых людей участие в клинических испытаниях новых методов лечения может быть хорошим вариантом.

Лечение НМРЛ IVA и IVB стадий

Стадия IVA или IVB НМРЛ уже распространилась на момент постановки диагноза. Эти виды рака могут быть очень трудно излечимыми. Варианты лечения зависят от того, где и как далеко распространился рак, есть ли в раковых клетках изменения в определенных генах или белках, а также от вашего общего состояния здоровья.

Если в остальном у вас хорошее здоровье, такие методы лечения, как хирургическое вмешательство, химиотерапия (chemo), таргетная терапия, иммунотерапия и лучевая терапия, могут помочь вам прожить дольше и улучшить самочувствие за счет облегчения симптомов, даже если они вряд ли вас вылечат.

Для облегчения симптомов также могут быть использованы другие методы лечения, такие как фотодинамическая терапия (ФДТ) или лазерная терапия. В любом случае, если вы собираетесь лечиться от распространенного НМРЛ, убедитесь, что вы понимаете цели лечения, прежде чем начать.

НМРЛ, который распространился только на один другой участок (стадия IVA)

Рак, локализованный в легких и распространившийся только на один другой участок (например, в мозг), встречается редко, но иногда его можно лечить (и даже потенциально излечить) хирургическим путем и / или лучевой терапией для лечения области распространения рака с последующим лечением рака в легком. Например, одну опухоль в головном мозге можно лечить хирургическим путем или стереотаксическим облучением, или хирургическим путем с последующим облучением всего мозга. Лечение опухоли легкого в таком случае основано на ее T и N стадиях и может включать хирургическое вмешательство, химиотерапию, облучение или некоторые из них в комбинации.

Широко распространившийся НМРЛ (IVB стадия)

При раке, который широко распространился по всему организму, перед началом любого лечения вашу опухоль проверят на определенные генные мутации (например, в генах KRAS, EGFR, ALK, ROS1, BRAF, RET, MET или NTRK). Если в ваших раковых клетках мутировал один из этих генов, вашим первым лечением, скорее всего, будет препарат для таргетной терапии:

• Людям, у которых при раке произошло изменение гена KRAS, может быть использован ингибитор KRAS, такой как соторасиб (Лумакрас) или адаграсиб (Кразати), после того как уже был опробован другой препарат.
• При опухолях, в которых изменен генALK, ингибитор ALK часто может быть первым методом лечения. Можно использовать другой ингибитор ALK, если один или несколько из этих препаратов перестают действовать или плохо переносятся.
• Для людей, у которых при раке наблюдаются определенные изменения в генеEGFR, в качестве первого лечения может быть использован ингибитор EGFR (иногда вместе с таргетным препаратом, который влияет на рост новых кровеносных сосудов).
• Для людей, у которых при раке имеются изменения в гене ROS1, могут быть использованы такие препараты, как кризотиниб (Xalkori), энтректиниб (Rozlytrek) или церитиниб (Zykadia).
• Для людей, у которых рак сопровождается определенными изменениями в генеBRAF, может быть использована комбинация таргетных препаратов дабрафениба (Тафинлар) и траметиниба (Мекинист).
• Людям, у которых рак сопровождается определенными изменениями в генеRET, может быть использован селперкатиниб (Retevmo) или пралсетиниб (Gavreto).
• Для людей, у которых рак сопровождается определенными изменениями в генеMET, капматиниб (Tabrecta) или тепотиниб (Tepmetko) могут быть вариантами.
• Для людей, у которых рак сопровождается изменением генаNTRK, ларотректиниб (Vitrakvi) или энтректиниб (Rozlytrek) может быть вариантом.

Ваши опухолевые клетки также могут быть протестированы на белок PD-L1. Опухоли с более высоким уровнем PD-L1 с большей вероятностью реагируют на определенные иммунотерапевтические препараты (известные как ингибиторы иммунных контрольных точек), которые могут применяться отдельно или вместе с химиотерапией.

Для большинства других видов рака, которые распространились, химиотерапия обычно является, по крайней мере, частью основного лечения, при условии, что человек достаточно здоров для этого. Часто его используют наряду с другими видами лекарств:

• В некоторых ситуациях химиотерапия может применяться наряду с иммунотерапевтическими препаратами, такими как пембролизумаб (Кейтруда), атезолизумаб (Тецентрик) или семиплимаб (Либтайо). Другим вариантом может быть комбинация иммунотерапевтических препаратов, таких как ниволумаб (Opdivo) вместе с ипилимумабом (Yervoy) или дурвалумаб (Imfinzi) вместе с тремелимумабом (Imjuno).
• Людям, которые не подвержены высокому риску кровотечения (то есть у них нет плоскоклеточного НМРЛ и они не кашляли кровью), вместе с химиотерапией может быть назначен целевой препарат бевацизумаб (авастин). Некоторым людям с плоскоклеточным раком все еще может быть назначен бевацизумаб, при условии, что опухоль не находится вблизи крупных кровеносных сосудов в центре грудной клетки. Если используется бевацизумаб, его часто продолжают даже после окончания химиотерапии.
• Одним из вариантов для людей с плоскоклеточным НМРЛ является химиотерапия вместе с таргетным препаратом necitumumab (Portrazza).

Если рак вызвал скопление жидкости в пространстве вокруг легких (злокачественный плевральный выпот), жидкость может быть слита. Если он продолжает возвращаться, варианты включают плевродез или введение катетера в грудную клетку через кожу, чтобы дать жидкости стечь. (Подробности этого обсуждаются в паллиативных процедурах при немелкоклеточном раке легкого.)

Как и на других стадиях, лечение рака легких IV стадии зависит от общего состояния здоровья человека. Например, некоторые люди с плохим здоровьем могут получать только 1 химиопрепарат вместо 2. Для людей, которые не могут проходить химиотерапию, лучевая терапия обычно является методом выбора. Местные методы лечения, такие как лазерная терапия, ФДТ или установка стента, также могут быть использованы для облегчения симптомов, вызванных опухолями легких.

Поскольку лечение вряд ли излечит эти виды рака, хорошим вариантом может быть участие в клинических испытаниях новых методов лечения.

Вы также можете найти больше информации о жизни с раком IV стадии в разделе "Рак на поздней стадии.

НМРЛ, прогрессирующий или рецидивирующий после лечения

Если рак продолжает расти во время лечения (прогрессирует) или возвращается (рецидивирует), дальнейшее лечение будет зависеть от локализации и распространенности рака, того, какие методы лечения использовались, а также от состояния здоровья человека и желания продолжать лечение. Важно понимать цель любого дальнейшего лечения – заключается ли оно в попытке вылечить рак, замедлить его рост или облегчить симптомы. Также важно понимать преимущества и риски.

Если рак продолжает расти во время начального лечения, такого как лучевая терапия, можно попробовать химиотерапию (хемо). Если рак продолжает расти во время химиотерапии в качестве первого лечения, лечение второй линии чаще всего состоит из одного химиопрепарата, такого как доцетаксел или пеметрексед, или таргетной терапии. Если таргетный препарат был первым методом лечения и больше не помогает, можно попробовать другой таргетный препарат или комбинированную химиотерапию. Для некоторых людей с определенными типами НМРЛ лечение иммунотерапевтическими препаратами, такими как ниволумаб (Opdivo), иногда наряду с ипилимумабом (Yervoy); пембролизумаб (Keytruda); или атезолизумаб (Tecentriq), может быть вариантом.

Небольшие раковые образования, которые рецидивируют локально в легких, иногда можно устранить с помощью хирургического вмешательства или лучевой терапии (если она не использовалась ранее). Рак, который рецидивирует в лимфатических узлах между легкими, обычно лечат химиотерапией, возможно, вместе с облучением, если оно не применялось ранее. При раковых заболеваниях, которые возвращаются в отдаленных локализациях, химиотерапия, таргетная терапия и / или иммунотерапия часто являются методами выбора.

Подробнее о борьбе с рецидивом см. в разделе Понимание рецидива.

У некоторых людей рак может никогда не исчезнуть полностью. Эти люди могут регулярно проходить химиотерапию, лучевую терапию или другие методы лечения, чтобы попытаться помочь держать рак под контролем. Научиться жить с раком, который не проходит, может быть трудным и очень напряженным. В этом есть свой тип неопределенности. Лечение рака как хронического заболевания подробнее об этом.