Лимфогрануломатоз - это опухолевое заболевание лимфатической системы. Впервые описано Ходжкиным в 1832 году.

Лимфогрануломатоз (ЛГМ) может возникнуть в любом возрасте, однако существует два пика этого заболевания: один в возрасте 20-29 лет(гистологический вариант, главным образом, нодулярный склероз [НС], другой - в возрасте 60 лет и старше(гистологический вариант в большинстве случаев - лимфоидное истончение[ЛИ]). В США более 90% больных ЛГМ - люди белой расы. Заболевание возникает обычно в малочисленных семьях с высоким уровнем жизни и высоким уровнем образования у матери.В России мужчины заболевают несколько чаще. ЛГМ встречается чаще в 3 раза в семьях, где зарегистрированы случаи болезни.

Этиология. Точно неизвестна, однако имеются ассоциации с рядом инфекционных возбудителей и вирусом Эпштейна-Барра. Заболевание сопровождается угнетением клеточного иммунитета. ОсобенностьюЛГМ является обнаружение клеток Рид-Березовского-Штернберга(РБШ), их предшественников, клеток воспаления и клеток, появляющихся в ответ на выделение цитокинов РБШ клетками.

Клетки РБШ - это гигантские клетки с двух и более дольчатым ядром и огромными, эозинофильными, похожими на включение ядрышками. Классические РБШ клетки имеют зеркально симметричные ядра, выглядящие как глаза совы.

Установлены варианты предшественников клеток РБШ. При гистологическом варианте, называемом нодулярным склерозом, встречаются лакунарные клетки - вариант мелких клеток РБШ. Вариант, называемый клетками "воздушной кукурузы", можно встретить при лимфоидном преобладании, а саркоматозный вариант клеток РШБ - при таком гистологическом варианте болезни Ходжкина, как лимфоидное истощение

Экспрессия общего антигена лейкоцитов (LCA или CD45) при большинстве случаев БХ отсутствует, что позволяет отличить ЛГМ от неходжкинской лимфомы (НХЛ).

В редких случаях клетки РБШ можно увидеть при других вариантах рака (например, раке молочной железы, раке легких и меланоме); их также видели при некоторых воспалительных состояниях (например, миозите, инфекционном мононуклеозе). РБШ клетки являются диагностическими при болезни Ходжкина только при наличии соответствующей гистологической структуры.

 

Патанатомия

Морфологами принято четыре типа гистологических варианта ЛГМ.

1. При лимфогистиоцитоидном (ЛС) варианте пораженная ткань состоит, главным образом, из мелких лимфоцитов и эпителиоидных гистиоцитов. Диагностические клетки РБШ встречаются редко. Преобладает вариант РБШ клеток со складчатыми, скрученными или дольчатыми ядрами, называемых "клетками воздушной кукурузы". Встречаются два подварианта: нодулярный и диффузный. При нодулярном варианте болезни Ходжкина иногда может иметь место прогрессия в лимфоидное истощение или крупноклеточную НХЛ.

. 2.Нодулярный склероз (НС) -наиболее распространенный гистологический вариант , обычно имеет более хороший прогноз. При окраске гематоксилином и эозином выявляются эозинофильные коллагеновые волокна различной ширины, окруженные голубыми лимфоидными узелками. Некоторые клетки кажутся окруженными прозрачными участками. Они называются лакунарным вариантом РБШ клеток и образуются в результате фиксации клеток. НС делится на две степени - 1 и 11. При II степени встречаются области, обедненные лимфоцитами, или большое число различных по форме гигантских РБШ клеток. Она сопровождается более плохим прогнозом, чем 1 степень.

3. Смешанно-клеточный вариант - 2-й по частоте встречаемости. Характеризуется большим количеством РБШ клеток, окруженных реактивными гистиоцитами, мелкими лимфоцитами и мелкими очагами некроза. Часто встречается фокальное или частичное поражение лимфатических узлов.

4. Лимфоидное истощение, как свидетельствует название, характеризуется снижением числа лимфоцитов и часто - очагами некрозов. Этот вариант может быть связан с синдромом истощающей лихорадки, который наблюдается, главным образом, при поражении тканей ниже диафрагмы и инфильтрации костного мозга

Клиника ЛГМ

Клинические проявления ЛГМ весьма разнообразны. Наиболее частым первым признаком ЛГМ является обнаружение увеличенных лимфоузлов (опорный симптом №1 ФНОО), преимущественно в шейно- наключичной зоне (до 75%).Как правило лимфоузлы при ЛГМ плотноэластичные, безболезненные, неспаянные. У 15-20% больных заболевание начинается с увеличения лимфоузлов средостения, что проявляется кашлем, реже болями за грудиной и синдромом сдавления нижней полой вены.

Значительно реже опухолевый процесс развивается ниже диафрагмы и в частности в забрюшинном пространстве, проявляясь вздутием, болями в животе и пояснице.

В период развернутых проявлений ЛГМ возможно поражение всех лимфоидных органов. Среди других органов может быть поражение легких,костной системы, печени. Возможно поражение ЦНС.Специфических изменений в общем анализе крови не существует, за исключением СОЭ, отражающей активность процесса.

До 30% наблюдений ЛГМ сопровождается кожным зудом. Нередко болезнь сопровождается симптомами интоксикации(симптомы В)- лихорадка, потливость, похудание, ухудшающими прогноз заболевания.

Диагностика

  1. Физикальный осмотр с пальпацией всех доступных лимфоузлов
  2. Биопсия увеличенного лимфоузла (эксцизионная) всеми доступными подходами.
  3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и средостения.
  4. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
  5. Фиброларингоскопия с биопсией при подозрении кольца Вальдейера
  6. Трепанобиопсия костного мозга (подвздошная область)

При сомнении в стадии(I,II,III-а) и выборе метода терапии- лапаротомия со спленэктомией и биопсией забрюшинных лимфоузлов.

Классификация ЛГМ по стадиям, принятая в 1971г в АннАрбор

2. Чем отличаются клинические проявления болезни Ходжкина от неходжкинской лимфомы? ЛГМ часто проявляется увеличением шейных лимфоузлов. Лимфоузлы могут оставаться изолированными или сливаться с соседними. Для НХЛ нехарактерно это спаивание лимфоузлов в конгломераты. Генерализованная лимфоаденопатия редко является проявлением ЛГМ, но часто встречается при НХЛ низкой степени злокачественности.

При значительном увеличении лимфоузлов брюшной полости или поражении Вальдейерова кольца следует предполагать скорее НХЛ, чем ЛГМ.

3. Что позволяет заподозрить ЛГМ? Больные ЛГМ часто предъявляют жалобы на генерализованный кожный зуд. Они также могут жаловаться на боли в лимфоузле, возникающие после принятия алкоголя .

ЛГМ в вопросах и ответах

1.Чем характеризуются В-симптомы, используемые в стадировании болезни Ходжкина?

В-симптомы являются проявлением специфического процесса и имеют прогностическое значение. К ним относятся: Необъяснимая лихорадка (38,5 С) или выше

Профузные ночные поты

Потеря более чем 10% веса за последние 6 месяцев.

Стадия определяется в соответствии с числом пораженных областей (не отдельных) лимфоузлов и расположением по одну или обе стороны диафрагмы. Буква Е означает, что поражение имеет прямое распространение из пораженного лимфоузла на сопряженные нелимфоидные структуры и может быть потенциально включено в одно поле облучения.

Классификация ЛГМ, принятая в Анн Арбор*

СТАДИЯ

ПРИЗНАКИ

I

Вовлечение одной области лимфоузлов (I) или одного

Нелимфоидного органа или области (IE)

II

Вовлечение двух или более областей лимфоузлов по одну сторону диафрагмы (II) или одной или более областей лимфоузлов с нелимфоидной областью (IIE).

III

Вовлечение областей лимфоузлов по обе стороны диафрагмы (III), иногда с одновременным вовлечением нелимфоидного органа или области (IIIЕ), селезенки (IIIs) или обоих (IIISE)

IV

Диффузное или диссеминированное поражение одного или более нелимфоидных органов с сочетанным поражением лимфатических узлов или без него

* Все стадии подразделяются на А (бессимптомные) и В (лихорадка, ночные поты, потеря более чем 10% веса за 6 месяцев)

Анамнез и осмотр

Биохимия

Симптомы: потеря веса 10% за предшествующие 6 месяцев, докумонтированная лихорадка

Тщательное физикальное исследование

Тесты, оценивающие функцию печени

Альбумин, ЛДГ кальций

При особых обстоятельствах УЗИ

Радиологические иследования

ЯМР

Рентгенография грудной клетки

Компьютерная томография (КГ) грудной клетки, живота и таза

Лимфангиография нижних конечностей

Другие исследования

Гематологические показатели

Радиоизотопное сканирование с галлием, технецием

Полный анализ крови

Особый вид сканирования пула крови

СОЭ

 

Двусторонняя трепанобиопсия

 

В 1989 году международный многопрофильный комитет модифицировал стадирующую классификацию Анн Арбор. Эта модификация, называемая рекомендацией Котсволд, делает значимыми КГ и другие исследования в оценке распространенности и объема опухоли.

Классификация стадий Котсволда

СТАДИЯ

ПРИЗНАКИ

I

Вовлечение одной области лимфоузлов или одной лимфоидной структуры (например, селезенки, тимуса, Вальдейерова кольца)

II

Вовлечение двух или более областей лимфоузлов по одну сторону диафрагмы: средостение - одна область поражения, латерально ограниченная лимфоузлами ворот легких, количество анатомических областей должно быть указано цифрой (например, IIз)

III

Вовлечение лимфоузлов или лимфоидных структур по обе стороны диафрагмы III<; с поражением ворот печени и селезенки, целиакальных лимфоузлов или без него III2: с поражением парааортальных, подвздошных или мезентериальных лимфоузлов

IV

Вовлечение экстранодальных участков (кроме обозначенных в пункте Е). А - бессимптомное; В - лихорадка, проливные поты, потеря веса: Х - массивное объемное поражение: > 1/3 расширения, > 10 см максимального размера массы узла; Е - вовлечение единичного экстранодального участка по протяженности или проксимально к известному нодальному участку; CS - клиническая стадия; PS - патологическая стадия

11. Каков современный взгляд на роль лапаротомии? На лапаротомии оккультные поражения при ЛГМ обнаруживаются, по крайней мере, у 25% больных, имеющих по клиническим данным поражение, ограниченное наддиафрагмальными областями. Сомнения в необходимости стадирующей лапаротомии могут быть уменьшены, если следовать той философии, что в целом лапаротомии следует избегать, кроме тех случаев, когда обнаруженные находки значительно изменят вариант терапии. Стадирующая лапаротомия показана больным с I, II и IIIА стадией, которым в качестве терапии планируется облучение. Если на лапаротомии будут обнаружены в значительном количестве лимфоузлы в воротах селезенки (4 лимфоузла и более) или парааортальные лимфоузлы, то преимущество для таких больных будет иметь комбинированная терапия.

4. Каким пациентам лапаротомия не показана?

1. Больным с четко верифицированной стадией IIIВ или IV, которым планируется проведение химиотерапии

2. Больным с большой опухолью средостения (1/3 диаметра грудной клетки), для которых преимуществом обладает комбинированная терапия

3. Больным с изолированным поражением шейных лимфоузлов или не имеющим большого объема поражения средостения с гистологическим вариантом <нодулярный склероз". Этих больных можно вести с помощью одного субтотального облучения лимфоузлов.

4. Какую терапию используют для лечения ЛГМ? Для лечения ЛГМ применяют три варианта терапии: облучение, ПХТ и комбинацию облучения и ХТ. Современные рекомендации по лечению ЛГМ :

1. Стадия IA/IIA - субтотальное облучение лимфоузлов

2. Стадия 1В/IIВ - комбинированная терапия

3. Стадия IIIА - ПХТ. У больных с минимальным поражением брюшной полости, выявленным на лапаротомии, и стадией IIIА можно использовать субтотальное или тотальное облучение лимфатических узлов

4. Опухоль средостения большой массы - комбинированная терапия

5. Стадия IIIB/IV - ПХТ.

6. Какие варианты облучения, используют при ЛГМ .

1. Субтотальное облучение лимфоузлов или лимфоидной ткани состоит из мантиевидного и лопатовидного полей и обычно используется при лечении больных со стадиями 1А, IIА и IIВ.

2. Тотальное облучение лимфоузлов или лимфоидной ткани состоит из мантиевидного и перевернутого Y- образного полей и используется для лечения стадий IIВ и IIIА.

3. Облучение пораженных областей включает только области с доказанным поражением и обычно применяется в комбинации с химиотерапией.

7. Какие режимы ХТ используют с учетом стадии и локализаци ЛГМ? Выбор ХТ должен быть индивидуализирован в соответствии со стадией заболевания. Больным, желающим сохранить репродуктивную способность, следует избегать назначения комбинации МОРР (мустарген, Онковин, преднизолон и прокарбазин) (см. таблицу ниже). Больным с большой опухолью в средостении не следует назначать комбинацию ABVD (Адриамицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин) (см. таблицу ниже), потому что Адриамицин и блеомицин усилят токсическое воздействие облучения на сердце и легкие.

 Режимы ХТ, используемые наиболее часто для лечения болезни Ходжкина

РЕЖИМ

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ* (МГ/М2)

СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ

ДНИ ЦИКЛА**

1. МОРР

Мустарген

6

в/в*)

1 и 8

Винкристин

1,4

в/в

1 и 8

Натулан

100

p.os*))

1-14

Преднизолон

40

p.os

1-14

2. ABVD

Доксорубицин

25

в/в

1 и 15

Блеомицин

10

в/в

1 и 15

Винбластин

6

в/в

1 и 15

Дакарбазин

375

в/в

1 и 15

3. MOPP-ABVD Чередуя каждый месяц. Как МОРР и ABVD см. выше

4.Гибрид MOPP-ABV

Мустарген

6

в/в

1

Винкристин

1,4 (максимум 2,0)

в/в

1

Натулан

100

p.os

1-7

Преднизолон

40

p.os

1-14

Доксорубицин

35

в/в

8

Блеомицин

10

в/в

8

Винбластин

6

в/в

8

5. ChIVPP

Хлорамбуцил

6

p.os

1-14

Винбластин

6

в/в

1 и 8

Натулан

100

p.os

1-14

Преднизолон

40

p.os

1-14

* на квадратный метр площади поверхности тела *) в/в - внутривенно

** каждый цикл длится 28 дней *)) p.os - через рот

8. Какова лечебная тактика при рецидиве ЛГМ ? Если в первичной терапии использовалось облучение, то - назначают комбинированную ПХТ. Среди больных, достигших ремиссии при таком лечении, вылечиваются до 50%. Если рецидив - после комбинированной терапии, то - меняют интервал между лечением и рецидивом. Если рецидив возник менее чем через год после окончания терапии, то заболевание следует расценить как высоко агрессивное и назначить режим, содержащий ХП, отличающиеся от тех, что использовались ранее (не имеющие перекрестной устойчивости).

9. Что дает трансплантация костного мозга ? Аутотрансплантация костного мозга используют как терапию выживания для больных с рецидивом ЛГМ. Долговременный ответ наблюдался у 20-40% больных. Кандидаты на этот вариант терапии - больные с ранними рецидивами (менее чем через год после первичной терапии).

10. Можно ли говорить об излечении от болезни Ходжкина? Отсутствие заболевания в течение 10 и более лет можно расценивать как излечение.

11. Какие факторы неблагоприятного прогноза ? Важные факторы неблагоприятного прогноза: объем опухоли и стадия процесса. Наличие В-симптомов (обычно свидетельствуют о большом объеме опухоли) является плохим прогностическим фактором. Низкий гематокрит и высокий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Гистологический вариант опухоли тоже влияет на прогноз.

12. Каковы осложнения терапии ЛГМ? Часто встречаются следующие осложнения:

1. Гипотиреоидизм отмечается у 10-20% больных, для лечения которых применялось мантиевидное облучение . Его можно скорректировать заместительной терапией

2. Стерильность у женщин отмечается после проведения облучения таза. Химиотерапия по схеме МОРР вызывает стерильность у мужчин

3. Острая нелимфобластная лейкемия возникает через 3-10 лет после лечения у 2-10%.

4. НХЛ, как правило, В-клеточного происхождения и высокой степени злокачественности

5.Эпителиальные опухоли и саркомы

13. Какие оптимальные сроки наблюдения за больными, закончившими лечение. Большинство рецидивов возникает в первые 3-4 года после окончания терапии. Пациенты, закончившие лечение, должны наблюдаться каждые 2 месяца в течение первых 2 лет, каждые 3 месяца последующие 2 года и затем каждые 6 месяцев. Контрольное обследование должно состоять из следующих мероприятий:

Необходимые составляющие контрольного обследования дспансерного наблюдения:

Анамнез и физикальное исследование - каждый визит

Полный анализ крови, СОЭ - каждый визит

Биохимический анализ крови - каждые 6 месяцев в течение 4 лет

Рентгенография грудной клетки - 1 раз в год в течение 10 лет

Компьютерная томография пораженных областей - 1 раз в год в течение 4 лет

Функциональное исследование щитовидной железы - 1 раз в год

По просьбе больного - тест на наличие стерильности

Как записаться на приём к врачу

СПРАВКА ГОБУЗ "ОКОД"

лично при обращении или по телефонам

8 (8162) 62-07-82
8 (8162) 98-70-47

каждый вторник запись производится на понедельник-пятницу следующей недели

br

Центр обработки вызовов населения по вопросам здравоохранения (Колл-центр)

Тел.: 8 (8162) 76-56-38

звонить после 12.00 по рабочим дням

br

Через портал записи на сайте Министерства здравоохранения Новгородской области

br big